مجله اخلاق پزشکی - علمی پژوهشی

حفظ حریم افراد و رعایت حقوق آنان، مفهومی مهم و نیازی اساسی در زندگی انسان شناخته شده است. برای حفظ حریم اطلاعاتی بیمار و پیشگیری از افشای اطلاعات، مدیران و مسؤولان بیمارستان‌ها بایستی راهکارهای جدیدی را به کار برده تا حریم بیماران کمتر به خطر افتد.

مدیریت بهداشت و درمان موجب تأمین و حفظ سلامت انسان‌ها، رعایت حقوق و حریم بیمار و پاسخگوی یک نیاز اساسی و مستمر انسان‌ها می‌باشد. همچنین از مسائل بسیار مهمی است که که برکت و ثمربخشی حقیقی آن وابسته به آمیختگی آن خدمات با موازین اخلاقی و فضائل انسانی می‌باشد. این آمیختگی موجب رضای پروردگار و تأمین نیاز مردم به صورتی مناسب و در جهت کمال انسان می‌باشد؛ بدین لحاظ پرداختن به بحث کاربرد اخلاق حرفه‌ای در بخش بهداشت و درمان علی‌الخصوص در سیستم مدیریتی آن و در جهت رعایت حقوق بیمار، بی‌گمان اقدامی ضروری و شایسته است. حقیقت این است که ویژگی‌های اخلاقی باید در رفتار آدمی به ظهور برسند تا موجب افزایش ارزش‌های اخلاقی شوند. در این مسیر، روح خدمت‌گذاری و خداجویی جایگزین خودبینی‌ها و خودخواهی‌های برخاسته از نفس و خودمحوری می‌گردد.

این مقاله بر اساس مروری بر متون علمی مرتبط، نظری اجمالی بر مفهوم اخلاق و حفظ حریم و خلوت بیمار داشته و نقش مدیریت بهداشت و درمان در بیمارستان‌ها بر این مقوله را مورد بررسی قرار می‌دهد.

در بسیاری از کشورها در خصوص کودکان بیمار بستری در بخش مراقبت ویژه در موارد بحرانی، قوانین یا دیدگاه‌هایی وجود دارد که مشخص می‌نماید چه کسی تصمیم‌گیرنده نهایی است. در تمامی این دیدگاه‌ها، استقلال بیمار رعایت می‌شود. همچنین به بیمار فرصت بیان خواسته‌هایش را می‌دهند. این مسؤولیت اخلاقی پزشک است که اطمینان حاصل کند که بیمار یا وکیل وی، فرصت بیان خواسته‌هایش را داشته است. همچنین ضروری است که خطرات انجام درمان شجاعانه فوق انتظار بشری (Heroic) و عمیات احیا و همچنین شانس به دست‌آوردن یک نتیجه خوب، به صورت کامل، صادقانه و بدون تعصب برای بیمار توضیح داده شود. هرچند قانون اتونومی بیمار، تصمیم‌گیری نهایی را در دستان والدین قرار می‌دهد، ولی بهتر است که بررسی اطلاعات عرضه‌شده جهت تصمیم‌گیری در مورد کودک، پس از ارزیابی ظرفیت کودک و شدت بیماری، بر عهده والدین قرار داده شود.

پرستاران بخش‌های مراقبت ویژه به دلیل محیط خاص کاری خود همواره در معرض تنش اخلاقی قرار دارند. تاکنون کمتر میزان تنش اخلاقی پرستاران ایرانی شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه مورد بررسی قرار گرفته است. بنابراین، هدف این پژوهش بررسی فضای اخلاقی حاکم بر محیط‌های بیمارستانی از دیدگاه پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه بیمارستان‌های تبریز و مراغه است.

این مطالعه توصیفی در سال 1388 در بیمارستان‌های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز در شهرهای تبریز و مراغه انجام گرفت. جامعه این مطالعه کلیه پرستاران شاغل در بخش‌های مراقبت ویژه بالغین بیمارستان‌های مذکور بودند که با روش سرشماری انتخاب شدند. ابزار فضای اخلاقی بیمارستان (The hospital ethical climate survey): این پرسشنامه در سال 1991 میلادی توسط والتز، استیکلند و لنز ابداع شده است و حاوی 45 گزینه در مقیاس لیکرت 5 گزینه‌ای است که گزینه‌های آن از «همیشه کاملاً درست است» تا «همیشه کاملاً درست نیست» متفاوت است. برای تجزیه و تحلیل یافته‌ها از نرم‌افزار آماری SPSS و آمار توصیفی و استنباطی استفاده شد.

در این مطالعه120پرستار شرکت نمودند. اکثر پرستاران مورد بررسی زن، متأهل، دارای مدرک کارشناسی بوده و دارای پست پرستار بودند. همچنین، میانگین سن پرستاران 4/57±32/91 سال بود. سابقه کل کار بالینی پرستاری در این پرستاران 4/02±7/93 سال بوده و سابقه کار بالینی این پرستاران در بخش مراقبت‌های ویژه 3/32±5/34 سال بود. مشخص شد که از دید 118 پرستار (98/3 درصد) این محیط‌ها در سطح مناسب و از دید 2 پرستار (1/7 درصد) در حد خوب بوده است.

نتایج نشان‌دهنده كيفيت متوسط فضاي اخلاقي حاكم بر محيط‌هاي مورد بررسي بوده است، هرچند جهت بهبود وضعيت بايد اقدامات بيشتري از طرف مديران پرستاري صورت گيرد.

در يك طبقه‌بندي كلي می‌توان گفت انسان‌ها داراي نيازهاي مادي يا «نیازهای اولیه» و نيازهاي معنوي و يا «نیازهای ثانویه» می‌باشند، اما آنچه كه بايد همواره مد نظر قرار گيرد، عدم استقلال و به واقع وابستگي متقابل اين دو سطح نياز به يكديگر می‌باشد. بدين معني كه در بسياري از انسان‌ها اگر نيازهاي اساسي برآورده نشده باشند، نيل به خواسته‌ها و نيازهاي سطوح بالاتر كه به نوعي موجب خودشكوفايي و پرورش روحي، رواني و اجتماعي انسان‌ها می‌شود بسيار سخت خواهد بود. نابرابری‌های اجتماعی از آنجا که دسترسی گروه‌های وسیعی از شهروندان را به نیازهای اولیه محدود می‌سازد، همواره عامل مهمی در عدم دستیابی انسان‌ها به حقوق پایه انسانی و اجتماعی خود بوده است. مطالعات نشان داده‌اند که شرایط زیست در دوران نخست کودکی نقش چشمگیری در شکل‌گیری شخصیت آینده انسان‌ها دارد و میزان انطباق اجتماعی، توان بهره‌برداری از استعدادهای ذاتی، پیشرفت علمی و موفقیت انسانی را تعیین می‌کند. در این مقاله نقش و اثر نابرابری‌های اجتماعی در حوزه سلامت بر دستیابی بیماران به حقوق اولیه خود در برخورداری از خدمات سلامت ضروری و مورد نیاز، مورد بحث و بررسی قرار می‌گیرد.

دفاع از حقوق انسان به منظور حفظ حرمت او است و محافظت در مواقع بیماری به ویژه در فوریت‌ها بدون هرگونه تبعیضی حق هر مددجویی است. محترم‌شمردن حقوق بیماران ضروری است که گاهی به دلیل ناآگاهی و بی‌توجهی از سوی کادر درمانی، نادیده گرفته می‌شود. در این مطالعه توصیفی تحلیلی مقطعی تعداد 270 نفر از دانشجویان رشته‌های پزشکی به صورت تصادفی ساده انتخاب شدند. ابزار گردآوری داده‌ها پرسشنامه اطلاعات دموگرافیک و سؤالات نیازهای آموزشی در مورد منشور حقوق بیمار بود. متوسط مقدار امتیازها 1/5±7 بود. نیاز آموزشی در حد بالا 31% ، حد متوسط 53% و حد پایین فقط 16% بود. ارتباط آماری معنی‌داری بین نیازهای آموزشی با هیچ یک از متغیرها وجود نداشت. بر اساس یافته‌های پژوهش حاضر میزان آگاهی اکثر پرسنل بهداشتی از منشور حقوق بیمار کم می‌باشد، لذا جهت ارتقای آگاهی باید برنامه‌ریزی آموزشی صورت پذیرد. تدوین منشور حقوق بیمار زمانی کامل اجرا می‌شود که فرهنگ‌سازی مناسب، توجه همه‌جانبه به حقوق ذی‌نفعان، شناسایی موانع، راهکارهای اجرایی‌شدن منشور و لحاظ‌نمودن رعایت حقوق بیماران به عنوان شاخص ارزشیابی توجه شود.

در آموزش پزشکی لزوم ادغام آموزش و ارائه خدمات درمانی به بیماران در مراکز درمانی امری پذیرفته شده است. دانشجویان گروه پزشکی و دستیاران ناگزیرند که به منظور ارتقای سطح مهارت‌های علمی و عملی خود بخش عمده‌ای از زمان آموزش خود را بر بالین بیماران بگذرانند و در فرایند درمان بیمار دخالت داشته باشند و این امر ممکن است مستقیماً ضامن منافع بیمار نباشد. گرچه آموزش پزشکان و گروه‌های مرتبط از منظر اجتماعی موضوعی ضروری است، اما درست در همینجاست که چالشی اخلاقی زمینه بروز می‌باید و آن این است که آیا بیمار نیز از چنین امری سود خواهد برد یا گاه شرکت دانشجویان گروه پزشکی در سیر مراقبت از فرد منجر به آسیب او نیز می‌گردد؟

گروه‌های حرفه‌ای دخیل در آموزش پزشکی و سیاست‌گزاران سلامت بر این نکته تأکید می‌ورزند که مراجعه بیمار به بیمارستان آموزشی یا مراکز ارائه خدمات درمانی دانشگاهی نشانه داوطلبانه‌بودن اقدام او برای شرکت در این فرایند است، اما اگر تمهیدات لازم برای بررسی میزان شناخت و آگاهی بیماران از چنین فرایندی اندیشیده نشده باشد، نتیجه ساده و اولیه آن عدم درک درست بیماران از میزان اطلاعات، مهارت، تجربه و صلاحیت افراد دخیل در درمانشان خواهد بود. از سوی دیگر در سیستم سلامت و ارائه خدمات نیز استانداردها و دستورالعمل‌هایی برای نحوه برخورد با بیمار آموزشی و حد مجاز برای چنین آموزشی به وضوح تدوین نشده است.

اگر توجه به ماهیت آگاهانه و داوطلبانه‌بودن شرکت فرد در فرایند پژوهش به منظور حفاظت از آزمودنی حائز اهمیت است، توجه به این امر در آموزش پزشکی نیز ضروری است، هرچند آموزش و پژوهش اهداف جداگانه‌ای دارند، اما شباهت‌های آن‌ها به حدی هست که توجه به مسائل اخلاقی‌ای همچون برقراری تعادل میان منافع فرد و اجتماع، برقراری توازن میان منافع و مضار حاصل از شرکت در هریک، پرهیز از توزیع ناعادلانه این منافع و مضار و احترام به خودمختاری افراد را در حوزه آموزش پزشکی نیز موجه سازد. بنابراین برای هر یک از اصول اخلاق پزشکی می‌توان مابه ازایی در حوزه آموزش یافت. از منظر اخلاق حرفه‌ای و احترام به شأن و کرامت انسان نیز، بیماران بایستی به شکل کاملی از وضعیت آموزشی و میزان مهارت تمام افرادی که در فرایند درمان آن‌ها دخالت دارند، آگاه باشند و خطرات و منافع ناشی از آن را درک کرده و امکان دسترسی به امکانات جایگزین را داشته باشند. سیستم فعلی آموزش گروه‌های پزشکی می‌تواند بیمار را در معرض آسیب‌های جسمی، روانی و گاه مالی قرار دهد که پیشاپیش نسبت به آن‌ها آگاهی کافی نداشته یا رضایت خود را اعلام ننموده است. این چالش در کشور ما که سیستم ارائه خدمات درمانی دولتی و آموزش پزشکی به شکلی ادغام یافته‌اند که عملا جایگزین‌های محدودی در دسترس بیماران است، از اهمیت بیشتری برخوردار خواهد بود. به نظر می‌رسد نظام سلامت کشور می‌بایستی با نگاهی سازمانی به دنبال راه حل‌هایی برای چنین معضلی باشد و با تدوین پروتکل و دستورالعمل نسبت به استانداردسازی شکل و میزان دخالت دانشجویان گروه پزشکی اقدام نموده و همچنین مسؤولیت اساتید بالینی و مدیران مراکز درمانی را در فرایند درمان در بیمارستان‌های آموزشی به خوبی روشن نماید.

بيماران به عنوان يكي از آسيب‌پذيرترين گروه‌ها در حيطه‌هاي مختلف جسمي ـ رواني و اجتماعي، در معرض خطرات جدي قرار دارند، لذا حفظ سلامتي همه‌جانبه آنان به عنوان بخش بسيار مهمي از مبحث حقوقي ايشان به موضوع بسيار حساسي مبدل گشته است. هدف از مطالعه حاضر بررسي ديدگاه بيماران از وضعيت رعايت حقوق بيمارستاني آن‌ها بود.

يک مطالعه مقطعي تحليلي بين 400 نفر از بيماران مراكز آموزشي و درماني با استفاده از پرسشنامه محقق ساخته به عمل آمده و پس از خوشه‌بندي تخصص‌هاي مختلف بيمارستاني، به طور تصادفي حداقل يك خوشه از هر گروه انتخاب و در نهايت 7 بيمارستان انتخاب گرديد و از آزمون‌هاي t تک‌نمونه‌اي، ANOVA و رگرسيون خطي درSPSS-19  جهت تحليل داده‌ها استفاده شد.

در مطالعه حاضر 53/2 درصد (213 نفر) از بيماران مرد و 46/8 درصد (187 نفر) زن بوده و متوسط سن آن‌ها 49/8 سال بود. ميانگين نمرات مربوط به سؤالات مراقبت‌هاي درماني (نمره ايده‌آل 17) 10/9، مراقبت از رژيم غذايي (نمره ايده‌آل 6) 1/17، بهداشت محيط (نمره ايده‌آل 24) 18/9 و حفظ حريم شخصي و بهداشت روان (نمره ايده‌آل 17) 10/6 بود. به اعتقاد بيماران، حقوق آن‌ها در زمينه مراقبت‌هاي درماني، محيطي و بهداشت روان (به استثناي مراقبت از رژيم غذايي) تا حد قابل قبولي رعايت شده بود. ميانگين نمرات شاخص‌هاي موصوف، در بخش‌ها و بيمارستان‌هاي مختلف نيز به طور معني‌داري متفاوت از هم بود.

رسيدگي به مراقبت از رژيم غذايي در بيماران بستري داراي اهميت ويژه بوده و ضروري به نظر مي‌رسد. بالا بودن رضايت بيماران از رعايت حقوقي‌شان مي‌تواند نشان‌دهنده بي‌اطلاعي از حقوق بيمار باشد و نارضايتي بيشتر در بيماران با تحصيلات بالا اين مطلب را تأييد مينمايد. ارائه منشور حقوقي بيماران به هنگام پذيرش و توضيح مفاد آن در روز اول پذيرش، ضمن تأثير مثبت روي سلامت بيماران مي‌تواند از مشاجره‌هاي هاي بيجا نيز پيشگيري نمايد.

اين مقاله به بررسی نظر بيماران و همراهان آن‌ها پيرامون موضوعاتي از قبيل بيان خبر ناگوار بيماري، ارزيابي روش اعلام خبر و ميزان اطلاعات ارائه‌شده در مورد بيماري، مراحل تشخيصي و گزينه‌هاي درمان پرداخته است. نتايج اين مطالعه نشان مي‌دهد كه 48/7 درصد از همراهان بيمارستان کودکان مفيد و 56% از بيماران انستيتو کانسر ميزان اطلاعات ارائه‌شده در مورد بيماري را کافي دانستند. ميزان رضايتمندي بيماران و همراهان بيمار از روش اعلام خبر ناگوار بيماري در انستيتو کانسر 74% و در بيمارستان کودکان مفيد 6% بود. 96% از بيماران انستيتو کانسر و 80/3 درصد از همراهان بيماران سرطاني بيمارستان کودکان مفيد، آگاهي‌بخشي به بيماران در مورد نوع بيماري را اخلاقي می‌دانستند.

در مقوله ارتباط پزشک و بیمار حقیقت‌گویی به بیمار از مباحث مهم به شمار می‌رود. از آنجایی که بیان یا کتمان حقیقت علاوه بر مسائل اخلاقی از نظر قانونی نیز ایجاد مشکل می‌کند، شیوه برخورد صحیح با این موضوع به خصوص در بیماري‌هایی مانند سرطان دارای اهمیت است. به نظر می‌رسد میزان و نحوه حقیقت‌گویی به بیمار سرطانی تابع شرایط متنوعی رسد مرحله سرطان، شرایط فرهنگی هر جامعه، شرایط اقتصادی بیمار، هوش، تحصیلات بر نظر بیماران و فاکتورهایی از جمله نوع تخصص، مدت طبابت، مرحله بیماری بر نظر پزشکان مؤثر می‌باشد. هدف از این مطالعه بررسی نگرش پزشکان و بیماران در مورد حقیقت‌گویی به بیمار سرطانی است.

این مطالعه از نوع توصیفی می‌باشد که در بیمارستان سیدالشهداء شهر اصفهان انجام شده است. 50 پزشک و 150 بیمار وارد مطالعه شدند که روش نمونه‌گیری پزشکان سهمی و آسان و برای بیماران آسان و متوالی در نظر گرفته شد. ابزار جمع‌آوری اطلاعات دو پرسشنامه شامل 22 سؤال برای هر دو گروه پزشکان و بیماران جهت بررسی نگرش آنان انتخاب بود. اطلاعات جمع‌آوری‌شده به وسیله نرم‌افزار 16 SPSS آنالیز شد.

88% بیماران و 90% پزشکان موافق حقیقت‌گویی به بیمار مبتلا به سرطان در مرحله اولیه بودند و 78% بیماران و 72% پزشکان موافق بودند که حقیقت به بیمار مبتلا به سرطان پیشرفته نیز گفته شود.

بیشتر پزشکان موافق حقیقت‌گویی زن بودند؛ میانگین سنی 38 سال داشتند و متأهل بودند.

هر دو گروه پزشکان و بیماران موافق صراحت در بیان تشخیص، عدم تأثیر شرایط اقتصادی بیمار در بیان حقیقت و بیان حقیقت بلافاصله بعد از تشخیص هم در مرحله اولیه و هم در مرحله پیشرفته سرطان بودند. بهترین فرد برای گفتن تشخیص سرطان از نظر هر دو گروه، پزشک بود. بهترین مکان از نظر بیماران مطب و از نظر پزشکان مکان ساکت و بدون مزاحمت بود. از نظر اکثر افراد در هر دو گروه مورد مطالعه، بیمار باید به طور کامل در جریان اطلاعات سرطان اولیه و پیشرفته قرار بگیرد و عوارض درمان را نیز بداند.

با توجه به نتایج به دست‌آمده در فرهنگ جامعه ما نیز با وجود تفاوت نظرات در اجزای حقیقت‌گویی اکثر بیماران صرف نظر از سن، جنس، وضعیت تأهل و اکثریت پزشکان صرف نظر از سن، جنس، وضعیت تأهل و مدت طبابت نظر موافقی نسبت به لزوم حقیقت‌گویی به بیمار سرطانی هم در مرحله اولیه و هم در مرحله پیشرفته بیماری دارند. در نتیجه بیان حقیقت به روش صحیح از ضروریات است.

بر اساس قانون جامع حمايت از حقوق معلولان که در سال 1383 به تصويب مجلس شوراي اسلامي رسيد باید اماکن عمومي و خصوصي برای افرادکم‌توان همانند نابینایان و کسانی که از صندلی چرخدار استفاده می‌کنند، بر اساس استانداردهای کشوری و بین‌المللی باشد. این مطالعه به منظور بررسی وضعیت آسانسورهای این اماکن برای استفاده این افراد دراستان مازندران طراحی شد.

پژوهش از نوع مطالعه توصیفی مقطعي و در تابستان سال 1389 انجام شد. با مشاوره و بر اساس منابع، چك‌ليستی شامل وجود در کشویی برقی آسانسور، مساحت مناسب داخل آسانسور برای افراد استفاده‌کننده از ویلچر، جایگاه و ارتفاع مناسب کلیدهای داخل و خارج آسانسور برای افراد استفاده‌کننده از ویلچر، کلیدهای داخل و خارج مخصوص نابینایان و کم‌بینایان براي این افراد تهیه شد. پایایی چك‌ليست با روش آزمون مجدد بررسی شد (0/77=r). ساختمان‌های با مصرف عمومی در 4 گروه آموزشی، درمانی، خدماتی، اقامتی ـ تفریحی به شکل تصادفی و برای مواردی که تعداد محدودی وجود داشت به روش سرشماری انتخاب شد. یافته‏ها با استانداردهاي كشوري و بين‏المللي مقايسه و جهت تجزیه و تحلیل داده‏ها از آمار توصیفی استفاده گردید.

3500 مركز شامل (53%) 1310 مركز خدماتي، (40%)1010 مركز اقامتي ـ تفريحي، (33%)830 مركز درماني و (14%)350 مركز آموزشي بررسي شدند. 94% مراکز اقامتی ـ تفریحی، 93% مراکز خدماتی، 92% مراکز درمانی و 83% مراکز آموزشی فاقد چهار فاکتور ضروری ذکرشده برای افراد استفاده‌کننده از ویلچر، نابینایان و کم‌بینایان بود.

تحقيق نشان داد كه با وجود قانون برای رعایت استانداردهاي كشوري و بين‏المللي، اکثر قريب به اتفاق ساختمان‌های مورد نیاز افراد کم‌توان، برای آنها قابل استفاده نیست و یا به سختی و به شکل ناقص مورد استفاده قرار می‌‏‏گیرد. نقش قضایی، نظارتی و اجرایی دولت در اجرای درست این قانون لازم و ضروری مي‌باشد.

صلاحیت اخلاقی کارکنان؛ نیاز نظام سلامت

رویکرد اخلاقی، ویژگی همیشگی و مهم‌ترین عنصر خدمات در نظام سلامت است. این ویژگی در اثر پیشرفت جوامع به یکی از مطالبات اساسی مردم تبدیل شده است. طبیعی است که حفظ سلامت و درمان بیماری‌ها همواره برای مردم هزینه داشته و خواهد داشت. هزینه بهداشت و درمان چه توسط دولت‌ها تأمین شود و چه مردم آن را بپردازند، به دلیل پیچیدگی عوامل مرتبط با سلامت در رابطه مالی بین مردم و نظام سلامت، هیچگاه دستیابی به سلامت کامل را نمی‌توان بطور صددرصد تضمین کرد، اما در این معامله و در این ارتباط یک موضوع قطعی و صددرصد مورد مطالبه است و آن اخلاق حرفه‌ای است. هیچ دلیل و عذری در زیرپاگذاشتن اخلاقیات قابل قبول نیست و اخلاق ام‌المطالبات مردم بویژه در زمان حاضر است....

پی‌نوشت‌ها

[i]. برهانی و همکاران، 1388 ش.

[ii].  کالومارگ اسپرونگ و همکاران، 2007 م.