تحلیل خطاهای پزشكی: یک مطالعه موردی
مجله اخلاق پزشکی - علمی پژوهشی,
دوره 10 شماره 38 (1395),
11 January 2017
,
صفحه 59-68
https://doi.org/10.22037/mej.v10i38.15879
چکیده
زمینه و هدف: در بیمارستانهای دولتی تهدیدات پنهان متعددی وجود دارند که در بروز خطاهای پزشکی مؤثرند. هدف از این مطالعه، بررسی فراوانی و نوع خطاهای پزشکی در بیمارستان طالقانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی، در سال 1393 بود.
مواد و روشها: در این مطالعه توصیفی ـ تحلیلی، از فرم گزارش داوطلبانه خطا، طبق استانداردهای بیمارستانهای دوستدار ایمنی بیمار، برای گردآوری دادهها استفاده شد. از میان 300 فرم توزیع شده، 162 فرم گزارشدهی خطا در طول یکسال جمعآوری شد. برای ورود دادهها از كد شناسه هر فرم استفاده شد، سپس از نرمافزار SPSS 19 جهت آزمونهای کمی و برای تحلیل علی دادهها از نظرات 10 تن از متخصصان استفاده شد.
ملاحظات اخلاقی: تکمیل فرم گزارش خطاهای پزشكی به صورت داوطلبانه، بدون درج نام بیمار، فرد گزارشدهنده و بخشی كه در آن خطا اتفاق افتاده بود، انجام شد.
یافتهها: تعداد کل خطاهای دارویی در طی یکسال 158 مورد بود. فراوانی خطاها، شامل خطای دارویی 38/6 درصد، خطا در فرآیند درمان 36/1 درصد و خطا در ثبت 25/3 درصد بود. آمار حوادث بدون عارضه 33/5 درصد، حوادث با عارضه 15/2 درصد و حوادث ناگوار 1/3 درصد خطاها را تشكیل میدادند. تحلیل خطاهای دارویی بر اساس شش اصل دارودهی شامل: بیمار اشتباه 32/14 درصد، داروی اشتباه 18/7 درصد، دستور اشتباه 15/3 درصد، راه تجویز اشتباه 14/96 درصد، دوز اشتباه 11/9 درصد و زمان اشتباه 7% به دست آمد.
نتیجهگیری: علیرغم اطلاعرسانی و برگزاری جلسات آموزشی، موانعی بر سر راه گزارشدهی خطا در سیستم سلامت وجود دارد. از این رو آموزش اخلاق حرفهای و رویکرد مدیریت سیستمی خطا توصیه میگردد.
- خطای پزشكی؛ اشتباه دارویی؛ مطالعه موردی
ارجاع به مقاله
مراجع
World Health Organization, Patient Safety Draft Guideline. World Health Organization; 2005. Accessed June 25, 2013. Available at: Http://www.who.int/patient safety/guideline
Smites M, Dingelhoff I, Wagner C, Vanderwal G, Groenewegen P. The psychometric properties of the ‘Hospital survey on Patient safety culture in Dutch hospitals. Bio Med Central 2008; 8(230): 1-9.
The Quality Care Committee, Disclosure of Medical Errors: The right things to do. 2010. Print article accessed December 1, 2010. Available at: http://www.Jaapa.com/ disclosure-of-medical-errors-the- right-thing-todo/.
Abdi ZH, Maleki M, Khosravi A. Staff perception on about patient safety culture in selected hospitals of Tehran University of Medical Sciences. Payesh 2012; 10(4): 411-419. [Persian]
Moghri J. Validation on of Hospital Survey of Patient Safety Culture (HSOPSC) and assessment patient safety culture from physicians, nurses and radiology and laboratory staff view [Master thesis]. Tehran: Tehran University of Medical Sciences; 2009. [Persian]
The International Society for Quality in Health Care, Medical Errors Report. The International Society for Quality in Health Care; 2013. Publication accessed June 25, 2013. Available at: http://www.isqua.org.
Tappen R, Weiss S, Whitehead D. Essential of nursing leadership and management. Philadelphia: FA. Davis. Co; 2001.
Ghobadifar MA, Mosalanejad L. Evaluation of staff adherence to professionalism in Jahrom University of Medical Sciences. J Educ Ethics Nurs 2013; 2(2): 1-7. [Persian]
Roth JA. Care of the sick: professionalism vs love. Sci Med Man 1974; 1(3): 173.
Bruhn J. The changing limits of professionalism in allied health. J Allied Health 1987; 16(2): 111.
Swick HM. Viewpoint: professionalism and humanism beyond the academic health center. Acad Med 2007; 82(11): 1022.
Rashidian A. Adapting valid clinical guidelines for use in primary care in low and middle income countries. Prim Care Respir J 2008; 17(3): 136-137 [Persian]
Rashidian A, Eccles M, Russell I. Falling on stony ground? A qualitative study of implementation of clinical guidelines’ prescribing recommendations in primary care. Health Policy 2008; 85(2): 148-161.
Nasiripour AA. Raeissi P. Tabibi SJ. Arani Keikavoosi L. Hidden Threats Inducing Medical Errors in Tehran Public Hospitals. Hormozgan Med J 2010; 2(15): 152-162. [Persian]
Jolaee S, Hajibabaee F, Peyravi H, Haghani H. Nursing medication errors and its relationship with work condition in Iran University of Medical Sciences. Med Ethics J 2009; 3(1) 65-76. [Persian]
Hashemi F. Reply to Nursing Errors. J Med Ethics Hist Med 1999; 1(4): 31-47. [Persian]
Pinch WJ. Ethical dilemmas in nursing: the role of the nurse and perceptions of autonomy. J Nurs Educ 1985; 24(9): 372-376.
Hooshmand Behabadi A, Sayf H, Nikbakt Nasrabadi A. Survey of nurse burnout in a 10 years period. Teb Va Tazkieh 2005; 10(55): 10-20. [Persian]
Thomas MR, Holquist C, Phillips J. Med error reports to FDA show a mixed bag. FAD Safe: Drug Topics Available at: https://www.questia.com/read/1P3- 84696014/med-error-reports-to-fda-show-a-mixed-bag.
Croll ZT, Coburn AF, Pearson KB. Promoting a Culture of Safety: Use of the Hospital Survey on Patient Safety Culture in Critical Access Hospitals. Policy Brief, Maine Rural Health Research Center, University of Southern Main; 2012. Available at: http://www.flexmonitoring.org.
Ravaghi H, Batati Marnani A, Hoseini AF. The Relationship between Health Care Providers' Perceptions of Patient Safety Culture and Patients' Perceptions of Medical Errors in Teaching Hospitals in Tehran. J Health Manag 2011; 48(15): 57-68. [Persian]
Raisi P, Abbaspour M, Kazemeini N. The impact of training on reporting medical errors and error rates reported by nurses in Mirza Kochak Khan Hospital, Tehran. Paper presented at: 1st congress of clinical audit and quality improvement; 2012.
Stratton KM, Blegen MA, Pepper G, Vaughn T. Reporting of Medication Errors by PediatricNurses. J Pediatr Nurs 2004; 19: 385-392.
Wolf ZR, Hicks R, Serembus JF. Characteristics of Medication Errors Made By Students during the Administration Phase: A Descriptive Study. J Prof Nurs 2006; 22: 39-51.
Ministry of health and medical education, Office for hospital management and clinical excellence. Assessment of patient safety in hospitals a manual for evaluators. Tehran: Mehrravesh publication; 2011. Available at: http://medcare.behdasht.gov.ir.
Rahimi F, Rezaei Ahangarzadeh S, Baghaei R, Feizi A. A survey on the Nursing Related Factors Influencing Medication Error Incidence. J Urmia Nurs Midwifery Fac 2014; 12(12): 1088-1093. [Persian]
Mohammadnejad E, Hojjati H, Sharifnia SH, Ehsani SR. Amount and type of medication errors in nursing students at four teaching hospitals in Tehran. J Med Ethic Hist Med 2009; 3(Suppl 1): 60-69. [Persian]
Dean BS, Allan EL, Barber ND. Comparison of Medication errors in an American and a British Hospital. Am J Health Syst Pharm 1995; 52(22): 2543-2549.
Kim J, Bates DW. Medication administration errors by nurses: adherence to guidelines. J Clin Nurs 2013; 22: 590-598.
Ghanadan AR, Abdi S. The impact of disasters and accidents cash hidden in the Swiss cheese model is Reason. Paper presented at: 3rd Congress on aviation safety, Tehran; 2005. Available at: http://www.civilica. com/Paper-ASC03-ASC03_051.html. [Persian]
- چکیده مشاهده شده: 1768 بار