استفاده از روش واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي براي شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني اپراتورهاي اتاق کنترل در يک شرکت توليد سيمان
ارتقای ایمنی و پیشگیری از مصدومیت ها,
دوره 7 شماره 4 (1398),
27 خرداد 2020
,
صفحه 191 - 183
https://doi.org/10.22037/meipm.v7i4.30659
چکیده
سابقه و هدف: وقوع خطاهاي انساني و بهتبع آنها بروز حوادث ناگوار در صنايع امري انکارناپذير است. اتاق کنترل بهعنوان مرکز اصلي يک سيستم صنعتي است و هرگونه خطا در حين انجام وظايف اپراتورهاي اتاق کنترل ميتواند پيامدهاي ناگوار و خسارات جبرانناپذيري به همراه داشته باشد. لذا اين مطالعه بهمنظور شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق کنترل يکي از شرکتهاي توليد سيمان با استفاده از روش واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي انجام شد.
روش بررسي: اين پژوهش يک مطالعه کيفي و مقطعي بود که با استفاده از تکنيک روش واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي در اتاق کنترل يکي از شرکتهاي توليد سيمان انجام گرفت. پس از آناليز سلسله مراتبي وظايف شغلي، برگههاي کار روش مورداستفاده از طريق مشاهده اعمال اپراتورهاي اتاق کنترل؛ مصاحبه با اپراتورها، مدير توليد و مهندس شيفت و بررسي مستندات شرکت تکميل گرديد. سپس با استفاده از روش اوليه و گسترده واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي، کنترلهاي محتمل کاربر و خطاهاي احتمالي شناختي براي وظايف مختلف تعيين گرديد.
يافتهها: در اين مطالعه تعداد 7 وظيفه شغلي اپراتورهاي اتاق کنترل با استفاده از روش آناليز سلسله مراتبي وظايف شغلي مورد تجزيهوتحليل قرار گرفت. نتايج روش اوليه واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي نشان داد که نوع سبک کنترل براي وظايف اقدام، نوبتکار اتاق کنترل و مهندس شيفت بهرهبرداري، کنترل لحظهاي و براي وظيفه مدير توليد، نوع سبک کنترل تاکتيکي است. بر اساس نتايج روش گسترده واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي، از تعداد کل خطاهاي شناساييشده، خطاي اجرا (74/42%)، خطاي تفسير (23%)، خطاي برنامهريزي (61/20%) و خطاي مشاهده (74/13%) به دست آمد.
نتيجهگيري: با توجه به ويژگيهاي مثبت تکنيک واکاوي خطاي قابليت اطمينان شناختي شامل به حداکثر رساندن احتمال عملکرد انساني، به حداقل رساندن احتمال خطاي انساني و به حداکثر رساندن احتمال بهبود و بازيابي خطاهاي انساني ميتوان از آن بهمنظور بررسي و تعيين سبکهاي کنترلي و احتمال کلي خطاي شناختي در اتاق کنترل صنايع مختلف استفاده نمود.
How to cite this article: Ghahramani A, Adibhesami A, Mohebbi I. An Application of Cognitive Reliability Error Analysis Method for Identification and Evaluation of Human Errors of Control Room Operators in Cement Manufacturing Company. J Saf Promot Inj Prev. 2019; 7(4):183-91.
- خطاي انساني، قابليت اطمينان شناختي، اتاق کنترل، صنعت سيمان
ارجاع به مقاله
مراجع
Meshkati N. Human factors in large-scale technological systems’ accidents: Three Mile Island, Bhopal, Chernobyl. Industrial Crisis Quarterly. 1991;5(2):133-54.
ILO. Health and safety at work: Facts and figures 2014. Available from: http://www.ilo.org/global/about-the-ilo/media-centre/issue-briefs/WCMS_206117/lang-en/index.htm.
Jeoff S, Tim H, Jim J. Understanding human error in mine safety. Ashgate Publishing Limited. 2009;175.
Zarea A. Human errors of operators in cement furnace using HRMS. A dissertation thesis for the fulfillment of the MSc degree in Occupational Health Engineering. Tehran Univ. Medical Tehran, Iran.2007; 64-80.
McCafferty DB. Successful system design through integrating engineering and human factors. Process Safety Progress. 1995 Apr;14(2):147-51.
Reason J. Human error: models and management. Bmj. 2000;320(7237):768-70.
Adl J, Ghahramani A. Risk assessment in a sweetening unit in an Iranian Gas Refinery. Journal of School of Public Health and Institute of Public Health Research. 2005;3(4):1-2.
Allahyari T, Fard ZS, Khalkhali HR, Mohebbi I. An investigation on the relationship between error culture and safety outcomes among employees of a petrochemical industry. Safety promotion and injury prevention (Tehran). 2014;2(2):85-94.
Park J. Scrutinizing inter-relations between performance influencing factors and the performance of human operators pertaining to the emergency tasks of nuclear power plant–An explanatory study. Annals of Nuclear Energy. 2011;38(11):2521-32.
Arnold IM, GGBOM F, Aluminum A. Occupational Health and Safety in the Mining industry in Canada. Minesafe international 1996: conference proceedings. 2005.
Hollnagel E. Cognitive reliability and error analysis method (CREAM). Elsevier; 1998 Jan 23.
Liu H, Hwang SL, Liu TH, Chen GH. Implementation of human error diagnosis (HED) system. Journal of the Chinese Institute of Industrial Engineers. 2004;21(1):82-91.
Wilpert B, Miller R, Wahlström B. Report on Needs and Methods. AMM–ORFA (99)–R03, May. 1999.
Kirwan B. Human error identification techniques for risk assessment of high risk systems—Part 2: towards a framework approach. Applied ergonomics. 1998;29(5):299-318.
Mazlomi A, Hamzeiyan Ziarane M, Dadkhah A, Jahangiri M, Maghsodepor M, Mohadesy P, Ghasemi M. Assessment of Human Errors in an Industrial Petrochemical Control Room using the CREAM Method with a Cognitive Ergonomics Approach. Journal of School of Public Health & Institute of Public Health Research. 2011;8(4):15-30.
Karimie S, Mirzaei aliabadie M, Mohammadfam I. Human Errors Assessment for Board Man in a Control Room of Petrochemical Industrial Companies using the extended CREAM. Journal of Health in the Field. 2018;6(1):28-35.
Jahani F, Nasrabadi M, Alizadeh A. Identification and Evaluation of Human Errors in Control Rooms of the Arya Sasol Polymer Company Using the CREAM Technique. Journal of Occupational Hygiene Engineering, 2016; 4(1):35-44.
Najafi Z, Arghami S. Identification And Assessment Of Human Errors In Car Driving Using Cognitive Reliability Error Analysis Method. Journal Of Occupational Hygiene Engineering. 2018;5(3):63-75.
Pouya AB, Habibi EH. Using cream techniques for investigating human error with cognitive ergonomics approach in the control room of cement industry. IJBPAS. 2015;4(3):1480-4.
Alimohammadi I, Mirzaei F, Farshad A. Assessment of hazard kiln cement factory with Failure Mode Effects and Criticality Analysis (FMECA). 2013; 9(4):50-7.
Lane R, Stanton NA, Harrison D. Applying hierarchical task analysis to medication administration errors. Applied ergonomics. 2006;37(5):669-79. [pubmed]
He X, Wang Y, Shen Z, Huang X. A simplified CREAM prospective quantification process and its application. Reliability Engineering & System Safety. 2008;93(2):298-306.
Pourfatah N, Monazami-Tehrani G, Alibabaei A, Yousefiani SM. Identification of Human Errors and Effective Intra-organizational Factors in Failure Occurrence in Gas Industry. Journal of Safety Promotion and Injury Prevention. 2018;6(2):91-8.
Mohammadfam I, Mohammadi Y, Amiri M, Karimi S. Identifying and Prioritizing the Factors Affecting on the Human Errors in Health Care: Systematic Review. Journal of Safety Promotion and Injury Prevention. 2018; 6(2):87-90.
Wikstrand G. Cognitive Reliability and Error Analysis-Applying CREAM to” Kollision Eksjö-Nässjö, 1996-10-08.
Kiani M, Allahviranloo T, Mohammad Fam I. Research of common performance conditions (CPCs) and determination of cognitive failure probability total (CFPT) Using Fuzzy Cream. Occupational Medicine. 2015;7(3):46-56.
Marseguerra M, Zio E, Librizzi M. Quantitative developments in the cognitive reliability and error analysis method (CREAM) for the assessment of human performance. Annals of Nuclear Energy. 2006;33(10):894-910.
Konstandinidou M, Nivolianitou Z, Kiranoudis C, Markatos N. A fuzzy modeling application of CREAM methodology for human reliability analysis. Reliability Engineering & System Safety. 2006;91(6):706-16.
- چکیده مشاهده شده: 327 بار
- PDF دانلود شده: 291 بار