شناسايي خطاهاي انساني و بررسي فاکتورهاي درونسازماني مؤثر بر بروز خطا درصنعت گاز
ارتقای ایمنی و پیشگیری از مصدومیت ها,
دوره 6 شماره 2 (2018),
9 December 2018
,
صفحه 98 - 91
https://doi.org/10.22037/meipm.v6i2.23779
چکیده
سابقه و هدف: نگاه تخصصي به حوادث رخداده در صنايع مختلف نشان داده است که مبناي ايجاد حوادث تنوع زيادي نداشته و خطاهاي انساني عامل اصلي وقوع اکثر حوادث ميباشد. بنابراين شناخت الگو و ريشهيابي علل بروز خطا يک رويکرد مهم در درک و بهبود مديريت ايمني در صنايع ميباشد. اين مطالعه باهدف بررسي خطاهاي انساني و عوامل درونسازماني مؤثر بر بروز خطا در حوادث منجر به فوت صنعت گاز ايران با استفاده از روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم انجام شد.
روش بررسي: روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم ساختار سلسله مراتبي دارد و 19 طبقه از عوامل سببي (خطاهاي فعال و نقايص نهفته) را در چهار سطح، اعمال ناايمن (سطح اول)، پيش شرايط براي اعمال ناايمن (سطح دوم)، نظارت و سرپرستي اعمال ناايمن (سطح سوم)، تأثيرات سازماني (سطح چهارم) طبقهبندي ميکند. در اين مطالعه گزارش حوادث منجر به فوت صنعت گاز ايران (سال 95-87) با استفاده چک ليستهاي سطوح چهارگانه چهارچوب اصلي روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم و همچنين چکليستهاي تدوينشده توسط وزارت دفاع ايالاتمتحده در چهار سطح مذکور موردبررسي قرار گرفت.
يافتهها: نتايج بررسي خطاهاي انساني بر اساس روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم نشان داد در بين عوامل درونسازماني 34/2 درصد از علل در سطح اعمال ناايمن، 26/3 درصد در سطح نظارت ناايمن، 22/4 درصد در سطح پيش شرايط براي اعمال ناايمن و 1/17 درصد در سطح تأثيرات سازماني قرار داشتند.
نتيجهگيري: حضور درصد بالاي فاکتورهاي مربوط به خطاها، تخلفات و نظارت ناايمن در نتايج حاصل از مطالعهي حاضر، نشاندهندهي نياز به تمرکز بيشتر و ارزيابي دقيقتر اين گروهها و تدوين استراتژي بهبود کارآمد است. همچنين نتايج نشان داد روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم ، ميتواند بهطور سيستماتيک جهت شناسايي خطاهاي انساني و علل وقوع آن در محدودهي سازمان و برقراري مداخلات ايمني مؤثر و هدفمند در صنايعي نظير صنعت گاز مورداستفاده قرار گيرد.
- خطاي انساني، عوامل درونسازماني، روش آناليز فاکتورهاي انساني و طبقه بندي سيستم، صنعت گاز
ارجاع به مقاله
مراجع
Concha‐Barrientos M, Nelson DI, Fingerhut M, Driscoll T, Leigh J. The global burden due to occupational injury. American journal of industrial medicine. 2005;48(6):470-81 .[Scopus]
Vasconcelos B, Junior BB. The causes of work place accidents and their relation to construction equipment design. Procedia Manufacturing. 2015;3:4392-9.
Seo D-C. An explicative model of unsafe work behavior. Safety Science. 2005;43(3):187-211.[Scopus]
Sanders MS, McCormick EJ. Human factors in engineering and design: McGRAW-HILL book company; 1987.
Garrett J, Teizer J. Human factors analysis classification system relating to human error awareness taxonomy in construction safety. Journal of Construction Engineering and Management. 2009;135(8):754-63.[Scopus]
Taber MJ, McCabe J, Klein RM, Pelot RP. Development and evaluation of an offshore oil and gas Emergency Response Focus Board. International Journal of Industrial Ergonomics. 2013;43(1):40-51.[Scopus]
Reinach S, Viale A. Application of a human error framework to conduct train accident/incident investigations. Accident Analysis & Prevention. 2006;38(2):396-40. .[Scopus]
Shappell SA, Wiegmann DA. A human error approach to aviation accident analysis: The human factors analysis and classification system: Ashgate Publishing, Ltd.; 201 .[Scopus]
Gong Y, Fan Y. Applying HFACS Approach to Accident Analysis in Petro-Chemical Industry in China: Case Study of Explosion at Bi-Benzene Plant in Jilin. Advances in Safety Management and Human Factors: Springer; 2016. p. 399-406.
Movahed Mm, Gorgi A. A Study of the Social Construction of Work-Related Accidents “A Case study: workers of the coal mines of Koohbanan in Kerman and Tabas”. 2015.
Lenné MG, Salmon PM, Liu CC, Trotter M. A systems approach to accident causation in mining: An application of the HFACS method. Accident analysis & prevention. 2012;48:111-7 .[Scopus]
Shappell SA, Wiegmann DA. Applying reason: The human factors analysis and classification system (HFACS). Human Factors and Aerospace Safety. 2001.
. Chiu M-C, Hsieh M-C. Latent human error analysis and efficient improvement strategies by fuzzy TOPSIS in aviation maintenance tasks. Applied ergonomics. 2016;54:136-47 .[Scopus]
Omole H, Walker G. Offshore Transport Accident Analysis Using HFACS. Procedia Manufacturing. 2015;3:1264-72 .[Scopus]
Ergai A, Cohen T, Sharp J, Wiegmann D, Gramopadhye A, Shappell S. Assessment of the human factors analysis and classification system (HFACS): intra-rater and inter-rater reliability. Safety science. 2016;82:393-8 .[Scopus]
Li W-C, Harris D, Yu C-S. Routes to failure: Analysis of 41 civil aviation accidents from the Republic of China using the human factors analysis and classification system. Accident Analysis & Prevention. 2008;40(2):426-34 .[Scopus]
Wiegmann DA, Shappell SA. Human error analysis of commercial aviation accidents: Application of the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS). Aviation, space, and environmental medicine. 2001;72(11):1006-16 .[Scopus]
. Baysari MT, Caponecchia C, McIntosh AS, Wilson JR. Classification of errors contributing to rail incidents and accidents: A comparison of two human error identification techniques. Safety Science. 2009;47(7):948-57 .[Scopus]
Celik M, Cebi S. Analytical HFACS for investigating human errors in shipping accidents. Accident Analysis & Prevention. 2009;41(1):66-75 .[Scopus]
Patterson JM, Shappell SA. Operator error and system deficiencies: analysis of 508 mining incidents and accidents from Queensland, Australia using HFACS. Accident Analysis & Prevention. 2010;42(4):1379-85 .[Scopus]
Jahangiri M. Human error identification and analysis in Isomax unit of Tehran oil refinery, Using PHEA. A dissertation thesis for the fulfillment of the M Sc degree in Occupational Health Engineering, Tehran University of Medical Sciences. 2005.
Li W-C, Harris D. Pilot error and its relationship with higher organizational levels: HFACS analysis of 523 accidents. Aviation, Space, and Environmental Medicine. 2006;77(10):1056-61.
Azhdari M, Monazami Tehrani G, Alibabaei A. Investigating the causes of human error-induced incidents in the maintenance operations of petrochemical industry by using HFACS. Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2017;3(4):22-30.
Ergai A, Cohen T, Sharp J, Wiegmann D, Gramopadhye A, Shappell S. Assessment of the human factors analysis and classification system (HFACS): Intra-rater and inter-rater reliability. Safety science. 2016;82:393-8.
- چکیده مشاهده شده: 736 بار
- PDF دانلود شده: 268 بار