بررسي نقش متغيرهاي پنهان در توقف استحصال گازترش بر اساس روش تجزيه و تحليل فاکتورهاي انساني و سيستم طبقه بندي و مبتني بر تئوري سلسله مراتب فازي (مطالعه موردي صنعت پالايشگاه گاز)
ارتقای ایمنی و پیشگیری از مصدومیت ها,
دوره 8 شماره 1 (1399),
29 مرداد 2020
,
صفحه 57 - 46
https://doi.org/10.22037/meipm.v8i1.29158
چکیده
سابقه و هدف: حوادث یکی از مهمترین علل بروز خسارت در یک سازمان میباشند که بهواسطه سلسلهای از خطاهای اغلب جزئی و کماهمیت یک فرد و یا یک مجموعه رخ میدهند. بنابراين شناخت الگو و ريشهيابي علل بروز خطا يک رويکرد مهم در درک و بهبود مديريت ايمني در صنايع ميباشد. این مطالعه باهدف شناسایی خطاهای انسانی منجر به حوادث با استفاده از روش تجزیهوتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی (HFACS) و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی (FAHP) از پالایشگاههای گاز انجام شد.
روش بررسی: پژوهش حاضر برای حادثه توقف تولید استحصال گاز در واحد شیرینسازی پالایشگاه گاز انجام شد. بدین منظور با تشکیل یک تیم از 6 نفر مهندسین ارشد پالایشگاه، ابتدا تحلیل علتهای ریشهای رویدادها با متد نمودار استخوان ماهی تهیه گردید. سپس با ادغام روش تجزیهوتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی و تئوری تحلیل سلسله مراتب فازی احتمال رخداد هر یک از علتها تجزیهوتحلیل گردید.
نتایج: نتایج حاصل از تحلیل برگههای کار 128 فعالیت تعمیراتی نشان داد که در سطوح 4گانه روش تجزیهوتحلیل فاکتورهای انسانی و سیستم طبقه بندی ، بیشترین خطای رخداد در سطح اول استفاده از قطعه کیفیت پایین (6.8%=p) و عدم تحلیل صحیح بودجه موردنیاز تعمیرات (2.6%=p) است، سطح دوم زیرگروه نظارت ناکافی سرپرست تعمیرات (3.59%=p)، در سطح سوم زیرگروه فاکتورهای انسانی مرتبط با وظیفه (۳٫۲۵%=p) و در سطح ۴ زیرگروه خطای مبتنی بر دانش پیمانکار (۳٫۲%=p) و عدم دقت پیمانکار در تکمیل چکلیست (۲٫۳۱%=p) بیشترین احتمال تأثیر علت در رخداد رویداد توقف واحد و استحصال گازترش را دارند.
نتیجهگیری: نتایج مطالعه حاضر نشان داد علتهای مختلفی از جمله فردی، وابسته به فعالیت (وظیفه) موقعیتی و سازمانی دارند که برای حذف و یا کاهش این خطاها نیازمند برنامهریزی و مدیریت صحیح و دقیق میباشد. افزایش اثربخشی آموزش کارکنان و بهبود نظارت بر عملکرد کارکنان به ترتیب بیشترین نقش را در کاهش وقوع رویدادهای ناشی از خطای انسانی در عملیاتهای تعمیر و نگهداری پالایشگاه دارند.
How to cite this article: Askarian A, Mirza Ebrahim Tehrani M, Seyed Mohammad Taghi Sadatipour SM, jozi SA, Marandi A. Study of the Role of Latent Variables in the Trip Gas Sweetening unit by using Human Factor Analysis and Based on Fuzzy Hierarchy Theory: aCase Study in the Gas Refinery. J Saf Promot Inj Prev. 2020; 8(1):46-57.
- شیرین سازی گاز ؛ Fishbone method ؛ خطاى انسانى، تکنیک HFACS، تکنیک FAHP
ارجاع به مقاله
مراجع
Shirali G, Jahani F, Shakib M, Mir I. Identification and Evaluation of Human Errors leading to incidents in a gas refineries using Human Factors Analysis and Classification System: Case study gas refinery. Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2018;4(4):1-11.
Shirali GA, Karami E, Goodarzi Z. Human errors identification using the human factors analysis and classification system technique (HFACS). Health and Safety at Work. 2013;3(3):45-54.
Peng G. On human errors in maintenance: risk potential and mitigation (Master’s thesis, University of Stavanger, Norway).
Kletz T. An Engineer’s View of Human Error, Rugby: Institution of Chemical Engineers. 1993 Lessons from Disaster: How Organizations Have No Memory and Accidents Recur. Houston.
Gong Y, Fan Y. Applying HFACS approach to accident analysis in petro-chemical industry in China: Case study of explosion at Bi-benzene Plant in Jilin. InAdvances in Safety Management and Human Factors 2016 (pp. 399-406). Springer, Cham.
Mohammadfam I, Ghasemi F, Kalatpour O, Moghimbeigi A. Constructing a Bayesian network model for improving safety behavior of employees at workplaces. Applied ergonomics. 2017;58:35-47.
Delatour G, Laclemence P, Calcei D, Mazri C. Safety performance indicators: a questioning diversity.
Wong DB, Lee SG. Modelling the predictors of intention in workplace safety compliance of a multi-ethnic workforce. Safety science. 2016 Oct 1;88:155-65.
Dekker SW. The disembodiment of data in the analysis of human factors accidents. Human Factors and Aerospace Safety. 2001;1(1).
Attwood DA, Deeb JM, Danz-Reece ME. Ergonomic Solutions For The Process Industries. Elsevier; 2004.
FEGGETTER A. The development of an intelligent human factors data base as an aid for the investigation of aircraft accidents. InInternational Symposium on Aviation Psychology, 6 th, Columbus, OH 1991 (pp. 624-629).
Omidvari M, Gharmaroudi MR. Analysis of human error in occupational accidents in the power plant industries using combining innovative FTA and meta-heuristic algorithms. Health and Safety at Work. 2015;5(3):1-2.
Reason J. Human error. Cambridge university press; 1990.
Dekker SW. Reconstructing human contributions to accidents: the new view on error and performance. Journal of Safety Research. 2002;33(3):371-85.
Boquet A, Detwiler C, Shappell S. A human factors analysis of US emergency medical transport accidents. Air Medical Journal. 2004;23(5):34.
Shappell SA, Wiegmann DA. Applying Reason: The human factors analysis and classification system (HFACS). Human Factors and Aerospace Safety. 2001.
Chiu MC, Hsieh MC. Latent human error analysis and efficient improvement strategies by fuzzy TOPSIS in aviation maintenance tasks. Applied ergonomics. 2016;54:136-47.
Omole H, Walker G. Offshore transport accident analysis using HFACS. Procedia Manufacturing. 2015;3:1264-72.
Daramola AY. An investigation of air accidents in Nigeria using the Human Factors Analysis and Classification System (HFACS) framework. Journal of Air Transport Management. 2014;35:39-50.
Ting FA, Dai SB. The identification of human errors leading to accidents for improving aviation safety. In2011 14th International IEEE Conference on Intelligent Transportation Systems (ITSC) 2011 Oct 5 (pp. 38-43). IEEE.
Krulak DC. Human factors in maintenance: impact on aircraft mishap frequency and severity. Aviation, space, and environmental medicine. 2004;75(5):429-32.
Nematolahi J, Nasrabadi M, Givehchi S. Analysis of accidents leading to amputations associated with operating with press machines, using Ishikawa and SCAT Combined method in a car manufacturing company. Health and Safety at Work. 2015;5(4):23-36.
Zadeh LA, Klir GJ, Yuan B. Fuzzy sets, fuzzy logic, and fuzzy systems: selected papers. World Scientific; 1996.
Lavasani SM, Yang Z, Finlay J, Wang J. Fuzzy risk assessment of oil and gas offshore wells. Process Safety and Environmental Protection. 2011;89(5):277-94.
Onisawa T. An application of fuzzy concepts to modelling of reliability analysis. Fuzzy sets and Systems. 1990;37(3):267-86.
Celik M, Cebi S. Analytical HFACS for investigating human errors in shipping accidents. Accident Analysis & Prevention. 2009 Jan 1;41(1):66-75.
Patterson JM, Shappell SA. Operator error and system deficiencies: analysis of 508 mining incidents and accidents from Queensland, Australia using HFACS. Accident Analysis & Prevention. 2010;42(4):1379-85.
Ghasemi A, Atabi F, Golbabaei F. Human Error Classification for the Permit to Work System by SHERPA in a Petrochemical Industry. Journal of Occupational Hygiene Engineering. 2015;2(3):66-73.
- چکیده مشاهده شده: 357 بار