مجله طب اورژانس ایران

مقدمه: افزايش مطالبات و خواسته هاي محيطي و کاهش توانایي های فرد براي پاسخ به آنها موجب تشدید فشارهای رواني و فرسودگي شغلي مي گردد. به دلیل عدم بررسی فرسودگی شغلی در پرستاران بیمارستان های وابسته به دانشگاه ها علوم پزشکی مازندران، پژوهش حاضر با هدف مقایسه میزان فرسودگی شغلی پرستاران بخش های  اورژانس بیمارستان های وابسته به دانشگاه علوم پزشکی مازندران انجام گرفته است. روش کار: پژوهش مقطعی حاضر بر روی کلیه پرستاران شاغل در بخش های اورژانس سه بیمارستان آموزشی دانشگاه علوم پزشکی مازندران در سال 1393 به روش سرشماری صورت گرفت. برای سنجش میزان فرسودگی شغلی از پرسشنامه استاندارد ماسلاچ و جاکسون استفاده شد. از نرم افزار آماری SPSS نسخه 20 برای آنالیز داده ها استفاده شد. يافته ها: در مجموع 93 پرستار با میانگین سنی 1/8 ± 4/32 سال (24-52 سال) مورد مطالعه قرار گرفتند (72 درصد زن). بیشترین فراوانی سنی مربوط به گروه 20 تا 30 سال (9/48 درصد) و با سابقه کاری 5 تا 9 سال (3/39 درصد) بود. بر اساس نتایج ماتریس چرخش یافته  بار عاملی خستگی عاطفی، فقدان موفقیت فردی و شخصیت زدایی در بروز فرسودگی شغلی به ترتیب 42/7، 89/4 و 45/2 بود. میانگین شدت خستگی عاطفی 35/14 ± 19/33 (0 – 54)،  شخصیت زدایی 27/5 ± 91/4 (0 – 20) و فقدان موفقیت فردی 57/8 ± 58/29 (8 – 45) بود. بطور کلی میزان فرسودگی شغلی در میان این پرستاران 96/14 درصد بود. نتيجه گيری: بر اساس نتایج مطالعه حاضر تمامی پرستاران بخش های اورژانس مورد ارزیابی دارای درجاتی از فرسوگی شغلی بودند. بیشترین بار عاملی در بروز فرسودگی شغلی مطالعه حاضر به ترتیب مربوط به خستگی عاطفی، فقدان موفقیت فردی و شخصیت زدایی بود. بیمارستان محل خدمت، سن، جنس و سابقه کاری در شدت فرسودگی شغلی تاثیر معنی داری نداشتند.

مقدمه: هر چند استفاده از معیارهای بالینی برای پیشگویی شدت شوک به علت عدم نیاز به تجهیزات خاص و ارزیابی سریع مورد توجه پزشکان می باشد ولی قابل اعتماد بالایی ندارند. لذا مطالعه حاضر با هدف ارزیابی میزان توافق معیارهای شوک ایندکس و نقص باز در تعیین شدت شوک بیماران مبتلا به ترومای متعدد طراحی شده است. روش کار: در مطالعه مقطعی آینده نگر حاضر، میزان توافق دو معیار شوک ایندکس و نقص باز در تعیین شدت شوک ناشی از تروما در بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس طراحی شده است. بیماران با ترومای متعدد غیر نافذ در محدوده سنی 15 تا 65 سال با سطح هوشیاری 8 تا 15 و بدون بیماری زمینه ای وارد مطالعه شدند و در نهایت اطلاعات با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 20 آنالیز گردید. يافته ها: در مجموع 387 بیمار با میانگین سنی 03/15 ± 31/36 سال (90-15) وارد مطالعه شدند (6/80 درصد مرد). بیشتر بیماران در رده سنی 21 تا 30 سال قرار داشتند ( 7/37 درصد( و شایع ترین مکانیسم های تروما تصادف با اتومبیل (1/50 درصد) و سقوط از ارتفاع (8/24 درصد) بودند. 15 (9/3 درصد) بیمار فشار خون سیستولیک کمتر از 90 میلی متر جیوه و 49 (7/12 درصد) بیمار تعداد ضربان قلب بالاتر از 100 بار در دقیقه داشتند. بر اساس ضریب توافق کاپا، توافقی برابر با 824/0 بین دو معیار مذکور در پیش بینی زودرس شوک بدست آمد. با افزایش شدت شوک تعداد واحد خون دریافتی در 6 ساعت ابتدایی ورود به اورژانس برای احیاء بیمار از 02/0 واحد به 72/1 واحد افزایش یافت. نتيجه گيری: بر اساس یافته های مطالعه حاضر به نظر می رسد معیار های شوک ایندکس و نقص باز توافق قابل قبولی در پیشگویی شدت شوک بیماران مولتیپل تروما دارند. این توافق به خصوص در دو سر طیف یعنی موارد نرمال و شدید (درجه یک و چهار) بیشتر می باشد.

مقدمه: برنامه ریزی های بهداشتی به منظور مدیریت بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس بیش از هر چیز وابسته به داشتن آمار و اطلاعات دقیق اینگونه مراجعات است. از آنجا که درد قفسه سینه از جمله شکایت های رایج این بیماران است، مطالعه حاضر با هدف بررسی اپیدمیولوژیک بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس به دنبال درد قفسه سینه و تشخیص نهایی سکته قلبی صورت پذیرفته است. روش کار: در این مطالعه مقطعی گذشته نگر برای بررسی ویژگی های بیماران مبتلا به سکته قلبی، پرونده بالینی تمامی بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس بیمارستان شهید مفتح، ورامین، ایران، طی سالهای 1390 تا 1394 با شکایت درد قفسه سینه و تشخیص نهایی سکته قلبی حاد مورد بررسی قرار گرفتند. ابزار جمع آوری اطلاعات شامل چک لیست از پیش تهیه شد شامل اطلاعات دموگرافیک، ویژگی های درد، سابقه بیماریهای قلبی و فاکتورهای خطر بیماریهای قلبی عروقی، درمان های صورت گرفته، فاصله زمانی شروع علائم تا مراجعه، سابقه شکایت مشابه قبلی، طول مدت بستری در بخش اورژانس، محل سکته، وضعیت سطح تروپونین در بدو مراجعه و در نهایت پیامد نهایی آنها بود. يافته ها: 168 بیمار با میانگین سنی 46/12 ± 05/58 (85-28) سال با شکایت درد قفسه سینه و تشخیص نهایی انفارکتوس قلبی حاد در طول مطالعه به مرکز مورد نظر مراجعه کرده بودند (8/76 درصد مرد). این بیماران قبل از بستری در بخش مراقبت های ویژه قلبی به طور متوسط 5/6 ± 6/12 (5/23 -2/0) ساعت در بخش اورژانس بستری شده بودند. اکثریت بیماران در گروه سنی بالای 50 سال (3/74 درصد) و با تحصیلات زیر دیپلم (7/91 درصد) بودند. متوسط مدت ابتلا به فشارخون، دیابت، بیماریهای قلبی، هیپرکلسترولمی و مصرف سیگار برای افراد مورد بررسی به ترتیب 7/4 ± 1/6 (20-1) سال، 9/5 ± 34/6 (30-1) سال، 2/5 ± 1/7 (21-1)، 3/3 ± 1/4 (14-1) سال و 11 ± 5/21 (50-2) سال بود. متوسط فاصله زمانی از شروع علائم تا مراجعه بیمار به بخش اورژانس 3/6 ± 9/12 (24-1) ساعت بود. بیماران سابقه درد های مشابه را از حدود 4/3 ± 9/6 (12- 1) ماه پیش ذکر می کردند. مکان درد بیشتر بیماران در قدام قفسه سینه (7/88 درصد)، همراه با تعریق (01/61 درصد) و بدون انتشار به بازو یا فک بود (3/86 درصد). شایعترین دیس ریتمی مشاهده شده در این گروه از بیماران تاکی کاردی بطنی بود (4/24 درصد).  برای همه بیماران با توجه به در دسترس نبودن امکانات آنژیوگرافی و مداخله جراحی، ترومبولیتیک تراپی صورت گرفت. تنها 16 بیمار (5/9 درصد) در بدو ورود تروپونین مثبت داشتند. در نهایت 9 (4/5 درصد) بیمار فوت نموده بودند. نتيجه گيری: بر اساس یافته های مطالعه حاضر، اکثریت موارد سکته قلبی در مرکز مورد مطالعه مربوط به مردان بالای 50 سال، سیگاری  و زیر دیپلم بود. شایعترین محل انفارکتوس در دیواره قدامی قلب همراه با درد قدام سینه، تعریق و تاکی کاردی بطنی گزارش گردیده بود. در این بررسی میزان مرگ و میر بیماران مبتلا به سکته قلبی در بخش اورژانس نیز معادل 4/5 درصد برآورد گردید.

مقدمه: در زمان بحران با توجه به تعداد زیاد مصدومین و محدود بودن امکانات و خدمات نیاز به دسته بندی صحیح و اختصاصی بهترین خدمات برای بیشترین مصدومان و مجروحان وجود دارد. پژوهش حاضر با هدف بررسی سطح آگاهی و مهارت اعضای تیم مدیریت بحران یک بیمارستان در زمینه تریاژ در زمان بحران طراحی شده است. روش کار: مطالعه مقطعی حاضر 1395 با هدف ارزیابی سطح آگاهی و مهارت اعضای تیم مدیریت بحران بیمارستان شهید رجائی گچساران از تریاژ در شرایط بحران طراحی و انجام شد. ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه بی نام و محقق ساخته ای بود که پژوهشگر به طور حضوری و با مراجعه به اعضاء تیم مدیریت بحران بیمارستان و پس از بیان اهداف و دلایل انجام مطالعه تکمیل گردید. داده ها با نرم افزار spss نسخه 22 و با استفاده از روش های آماری توصیفی (گرایش مرکزی و پراکندگی مانند فراوانی، میانگین و انحراف معیار) و استنباطی مورد تحلیل قرار گرفتند. يافته ها: در مجموع 140 پرسشنامه تکمیل و جمع آوری شد. میانگین سنی شرکت کنندگان در مطالعه90/7±  62/34 بود (7/50 درصد زن). میانگین سابقه کار 36/6 ± 9 سال و میانگین سابقه کار در بخش اورژانس یا ویژه 54/4 ± 03/3 بود. میانگین نمره آگاهی از تریاژ 35/2 ± 87/5 (0-11) بود و میانگین نمره مهارت 56/2 ± 67/3 (0-9)بود. اختلاف میانگین نمره آگاهی پزشکان 22/2 ± 54/6، پرستاران 09/2 ± 45/6، اداری 71/2 ± 53/4، خدماتی 59/1 ± 60/4 و پرسنل واحد های پاراکلینیکی (آزمایشگاه، رادیولوژی و ...) 12/2 ± 6 با یکدیگر تفاوت معنی داری نداشت (08/0). بین سابقه کار و آگاهی از تریاژ (06/0 = r،  46/0 = p) و مهارت در زمینه انجام تریاژ (01/0 = r،  91/0 = p) رابطه معناداری وجود نداشت. نتيجه گيری: یافته های مطالعه حاضر نشان داد که آگاهی و مهارت اعضاء تیم مدیریت بحران بیمارستان شهید رجائی گچساران در زمینه تریاژ در شرایط بلایا ضعیف می باشد. در این زمینه هیچ گونه ارتباط معنی داری بین دو فاکتور مذکور و فاکتورهای دموگرافیکی چون سن، جنس، سابقه کار، سابقه انجام تریاژ، سطح تحصیلات و پست سازمانی وجود نداشت.

با افزایش آمار پذیرش بیماران در بخش اورژانس و ازدیاد نسبت بیماران بدحالی که هنوز در سرویس های تخصصی دیگر پذیرش نشده اند و یا امکان انتقال ایشان به سایر بخش ها به دلیل شلوغی میسر نگردیده است، نیاز به ارائه مراقبت های ویژه در بخش اورژانس بیش از پیش محسوس شده است. ازدحام بیش از حد بیماران در بخش اورژانس یکی از شایعترین نگرانی های بین المللی است. تاخیر در پذیرش و انتقال بیماران  به واحد مراقبت های ویژه در بسیاری از بیمارستان های شلوغ و فاقد تخت خالی مراقبت های ویژه اتفاق می افتد که این مشکل فقط مربوط به کشور ما نبوده و دامنگیر بسیاری از کشورهای توسعه یافته نیز می باشد. تخت های مراقبت های ویژه به طور متوسط تنها حدود 3/6 – 2/1 درصد کل تخت های یک بیمارستان را تشکیل می دهند. این در حالی است که بیش از 15 الی 20 درصد بودجه بیمارستانها به آنها اختصاص می یابد. مطالعات نشان داده اند که بیماران بدحال نیازمند مراقبت های ویژه، مدت زمان اقامت بیشتری در بخش اورژانس دارند و مانیتورینگ ناکافی و درمان غیراستاندارد در این بخش می تواند ضمن به خطر انداختن ایمنی بیماران باعث ایجاد عوارض و پیامد های نامطلوب برای آنها گردد. افزایش طول مدت اقامت بیماران نیازمند به مراقبت های ویژه در بخش اورژانس باعث افزایش موارد پنومونی ناشی از ونتیلاتور و مورتالیتی می گردد. بیشتر بخش های اورژانس نیروی انسانی لازم برای ارایه خدمات ضروری به بیماران بدحال را نداشته و لذا انجام اقدامات مراقبتی مانند تغییر پوزیشن بیماران برای کاهش بروز زخم بستر یا رعایت بهداشت دهان در بیماران تحت ونتیلاسیون مکانیکی در یک اورژانس شلوغ بسیار دشوار و گاهی غیرممکن است. افرادی که دارای بیماری جدی ولی با شرایط قابل برگشت بالقوه هستند بیشترین سود را از مراقبت های ویژه می برند. بسته به نوع و کیفیت ارائه خدمات، 2 تا80 درصد بیماران در بخش مراقبت های ویژه فقط مانیتورینگ قلبی-تنفسی می گردند تا اینکه یک اقدام درمانی حیاتی و موثر را دریافت کنند. امروزه باتوجه به افزایش بیماران بدحال نیازمند به مراقبت های ویژه و بالا بودن زمان اقامت این بیماران در بخش اورژانس، ایجاد امکانات و توانایی لازم نظیر مانیتورینگ قلبی، ونتیلاتور و نیروی انسانی آموزش دیده جهت ارایه مراقبت های اختصاصی به بیماران بدحال در این بخش ضروری است. این موضوع به عنوان یک تجربه موفق در بسیاری از کشورهایی که دارای سابقه طولانی تری در ارایه خدمات تخصصی در بخش اورژانس هستند، مورد آزمون قرار گرفته است. امروزه در بسیاری از بخش های اورژانس پیشرفته، قسمت مراقبت حیاتی در اورژانس وجود دارد. همچنین متخصصین طب اورژانسی که بطور ویژه در زمینه مراقبت های بحرانی آموزش دیده اند و تحت عنوان متخصص اقدامات حیاتی اورژانس در این واحدها فعالیت دارند. به نظر می رسد ایجاد دوره های آموزشی مراقبت ویژه برای متخصصین طب اورژانس و راه اندازی یک دوره فلوشیپ مراقبت های ویژه با توانایی ارایه خدمات پیشرفته ویژه در کشور لازم است. وجود چنین متخصصینی نه تنها باعث می گردد تا کمبود متخصصین مراقبت های ویژه جبران گردد بلکه باعث افزایش کیفیت خدمات حیاتی در بخش اورژانس و تسهیل هماهنگی بین بخش اورژانس و بخش مراقبت های ویژه می گردد

مقدمه: مارکرهای بیوشیمیایی مربوط به آسیب میوکارد به خصوص در مواردی که یافته های الکتروکاردیوگرافیک وجود ندارند، اهمیتی بنیادی در تشخیص یا رد عارضه قلبی دارند. لذا مطالعه حاضر با هدف بررسی پیامد یک ماهه بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس به دنبال سندرم کروناری حاد با کراتین کیناز-ام بی مثبت و تروپنين منفي طراحی شده است.

روش کار: این مطالعه مقطعی آینده نگر بر روی بیماران مراجعه کننده به بخش اورژانس با شکایت درد حاد قفسه سینه و تشخیص سندرم کروناری حاد صورت پذیرفته است. بیمارانی که یافته الکتروکاردیوگرافیک واضحی به نفع سکته قلبی حاد نداشتند (بالا رفتن قطعه ST) و از طرفی در بررسی آزمایشگاهی سطح سرمی کراتین کیناز-ام بی مثبت و تروپونین منفی داشتند وارد مطالعه شدند. متغیرهای دموگرافیک و پایه، سطح سرمی کراتین کیناز، کراتین کیناز-ام بی و تروپونین و پیامد 30 روزه بیماران با نرم افزار آماریSPSS  نسخه 19 مورد آنالیز قرار گرفتند.

یافته ها: 13759 بیمار در طول زمان مطالعه با شکایت درد قفسه سینه به بخش اورژانس مذکور مراجعه کرده بودند (57 درصد زن). 1003 (3/7 درصد) بیمار دارای تست تروپونین مثبت و 12704 (3/92 درصد) مورد اندکس کراتین کیناز-ام بی منفی داشتند و درنتیجه از مطالعه حذف شدند. در نهایت52 (4/0 درصد) نفر اندکس کراتین کیناز-ام بی مثبت و تروپونین منفی داشتند. 35 (3/67 درصد) بیمار با انجام نوار قلب سریال و تست تروپونین منفی از بخش اورژانس ترخیص گردیدند. 11 (2/21 درصد) بیمار در بخش سی سی یو بستری شدند که در فاصله زمانی 12 ساعت دو بار تروپونین منفی و نوار قلبی سریال نرمال داشته و ترخیص شدند.6 (5/11 درصد) بیمار نیز جهت انجام مداخلات جراحی ارجاع شدند. هیچ مورد مورتالیتی در پیگیری یک ماهه مشاهده نگردید.

نتیجه گیری: بر اساس نتایج مطالعه حاضر تنها 4/0 درصد از بیماران مبتلا به سندرم کروناری حاد مراجعه کننده به بخش اورژانس مذکور دارای اندکس کراتین کیناز-ام بی مثبت و تروپونین منفی بودند که در بررسی پیامد یک ماهه هیچ موردی از مرگ و میر و سکته قلبی در آنها مشاهده نگردید. تنها 2 (8/3 درصد) مورد نیازمند مداخله جراحی شدند. 

مقدمه: مطالعه حاضر با هدف بررسی روشهای افزایش ظرفیت بخش اورژانس بیمارستان الزهرا اصفهان و در نتیجه افزایش کارایی کل بیمارستان در صورت مواجهه با یک حادثه با تلفات بالا به انجام رسید تا با شناسایی راهکارهای افزایش ظرفیت بیمارستان بتوان نسبت به افزایش ظرفیت اورژانس در شرایط بحرانی اقدام نمود. روش کار: این مطالعه توصیفی در سال 1393 در مرکز پزشکی آموزشی و درمانی الزهرا اصفهان به انجام رسید. شاخص های متوسط درصد اشغال تخت بخش اورژانس، مدت اقامت بیماران در بخش اورژانس، وضعیت تریاژ، فاصله چرخش تخت و فضای فیزیکی موجود مشخص و تعداد بیمارانی که می توان ظرف مدت چهار تا شش ساعت از بخش اورژانس بیمارستان مرخص کرد یا در بخشها بستری نمود تعیین شد. سپس بر اساس تعداد تخت های بیمارستان، بخش رادیولوژی و اتاق های عمل تعداد بیماران سرپایی بد حال و نیازمند مراقبت های ویژه مشخص گردید. در مرحله بعد امکان سنجی انجام تریاژ معکوس بررسی شده و تعداد بیمارانی که امکان ترخیص آنها وجود داشت، مشخص گردید. يافته ها: تعداد کل بیماران پذیرش شده در سال 1392 برابر با 50836 نفر بود که 6444 نفر را بیماران سرپایی و 44392 نفر را بیماران نیازمند خدمات اورژانس تشکیل دادند. پذیرش اورژانس در سال 1392 شامل 20125 (3/45 درصد) مورد بیمار حاد جراحی، 8890 (20درصد) مورد بیمار حاد داخلی و 6215 (14درصد) مورد بیمار تحت حاد بود. بالاترین مدت اقامت بر حسب وضعیت بیماران بستری شده، مربوط به بیماران حاد داخلی با میانگین مدت اقامت 9/35 ساعت بود. تعداد کل تخت قابل استفاده در بخش اورژانس برای بیماران در زمان انجام این مطالعه 80 تخت بود. متوسط اشغال تخت اورژانس در سال 1392 معادل 3/92 درصد بود. متوسط اقامت بیماران در بخش اورژانس در سال 1392 نیز معادل 2/14 ساعت و فاصله چرخش تخت 3/1 در روز بود. نتيجه گيری: ظرفیت قابل پذیرش بیماران در بخش اورژانس در حالت عادی شامل 13 تخت اکسترا و 30 تخت شرایط اضطراری خواهد بود. از طرف دیگر در صورتی که بتوان با انجام تریاژ معکوس، بیماران تحت حاد را از اورژانس ترخیص نمود، تعداد 22 تخت نیز اضافه می گردد. با توجه به درصد اشغال تخت اورژانس، تعداد تخت های خالی حدوداً 5 تخت می باشد و لذا با توجه به امکانات موجود، ظرفیت قابل افزایش بخش اورژانس بیمارستان الزهرا اصفهان 68 تخت خواهد بود.

درد شکم یکی از شایعترین شکایت های دوران بارداری است و بدلیل تشخیص های افتراقی متعددی که به همراه دارد همواره مورد بحث می باشد. هرچند در برخورد با این بیماران تشخیص های مرتبط با شرایط بارداری و پاتولوژی های فضای رحم و اطراف آن در اولویت قرار دارند، ولی هرگز نباید از سایر تشخیص های غیرمرتبط با بارداری که در این دوران تظاهرات متفاوتی از خود نشان می دهند، غافل بود. آپاندیسیت حاد شایعترین عارضه نیازمند جراحی در دوران بارداری است و شیوع آن یک مورد در هر 1500 مورد زن باردار گزارش شده است. به گواه مطالعات موجود آپاندیسیت حاد در دوران بارداری در 35-30 درصد موارد دیر تشخیص داده می شود. این کم توجهی می تواند عوارض وخیمی در پی داشته و موجب مرگ و میر مادر و جنین گردد. ظن بالینی قوی پزشک در کنار استفاده از اقدامات پاراکلینیک مناسب و پیشرفته می تواند از میزان بروز خطا در این زمینه بکاهد. به جهت تاکید بر اهمیت این موضوع به گزارش یک مورد آپاندیست در بارداری پرداخته ایم.