کیفیت مستند سازی پرونده بالینی بیماران در بخش اورژانس؛ یک مطالعه مقطعی
مجله طب اورژانس ایران,
دوره 1 شماره 1 (2014),
6 آب 2014
,
صفحه 16-21
https://doi.org/10.22037/ijem.v1i1.7178
چکیده
مقدمه: بخش اورژانس به عنوان یکی از مهمترین بخش های بیمارستان، وظیفۀ فراهم نمودن مراقبت‌هاي درماني فوري جهت کاستن مرگ و میر و معلولیت در بیماران را عهده دار می باشد. دستیابی به این امر با مدیریت و ارزیابی فعالیت های اورژانس از طریق مستند سازی كامل، دقيق و به موقع اطلاعات بر اساس اصول استاندارد میسر می باشد. لذا این پژوهش با هدف تعيين ميزان رعايت استاندارد هاي مستند سازی در پرونده بالینی بیماران بخش اورژانس طراحی شده تا با بررسی میزان نقص پرونده ها بتوان به مشکلات موجود پي برد و جهت رفع آنها اقدام به برنامه ریزی نمود. روش کار: اين پژوهش يك مطالعه مقطعی است که در سال 1388 بر روی پرونده های بیماران بخش اورژانس مرکز آموزشی درمانی الزهرا، اصفهان، صورت گرفت. جهت جمع آوری اطلاعات از چک لیستی که شامل 23 سوال در دو بخش بود، استفاده شد. بخش اول شامل 9 سؤال جهت تعيين ميزان رعایت استاندارد هاي مستند سازی مشخصات بیماران و بخش دوم شامل 14 سؤال و به منظور تعيين ميزان رعایت استاندارهاي مستند سازی در گزارشات پرستاري بود. بر اساس سیستم تقسیم بندی و امتیاز دهی لیکرت پاسخ هر گزینه شامل سفید (امتیاز یک)، ناخوانا (امتیاز دو)، ناقص (امتیاز سه) و کامل (امتیاز چهار) بود. بنابراین حداقل و حداکثر امتیاز قابل کسب در قسمت مستند سازی صحیح مشخصات بیماران (36-9) و در قسمت گزارشات پرستاری (56-14) تعیین گردید. در نهایت داده هاي مطالعه با نرم افزار SPSS نسخه 18 و آزمون هاي آماري مربع کاي و دقيق فيشر جهت مقايسه داده هاي کيفي و student’s t-test جهت مقايسه داده هاي کمي مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. يافته ها: در این مطالعه 300 پرونده اورژانس مورد مطالعه و بررسی قرار گرفت. میانگین امتیاز کسب شده در قسمت بررسی کیفیت تکمیل مشخصات بیماران (34-15) 17±24/66 بود (حداکثر امتیاز قابل کسب 36). تفاوت معنی داری در صحت مستند سازی مشخصات بیماران بر اساس شیفت مراجعه (0/44=p) و تعطیل یا غیر تعطیل بودن (0/33=p) روز مراجعه وجود نداشت. میانگین امتیازکلی کسب شده برای مستند سازی گزارشات پرستاری (46-28) 3/7±37/0 بود (حداکثرامتیاز قابل کسب 56). تفاوت معنی داری در صحت مستند سازی گزارشات پرستاری بر اساس علت مراجعه (0/98=p)، شیفت مراجعه (0/37=p) و تعطیل یا غیر تعطیل بودن (0/61=p) مشاهده نشد. امتیاز کل پرونده های اورژانس به جهت رعایت استانداردهای مستند سازی (74-45) 4/8±61/8 بود (حداکثر امتیاز قابل کسب 92). نتيجه گيری: بر اساس یافته های مطالعه حاضر وضعیت و کیفیت رعایت استاندارد های مستند سازی پرونده ها در واحد اورژانس مورد مطالعه در سطح چندان مطلوبی قرار نداشت. بطوریکه بیشترین میزان نواقص به ترتیب در مستند سازی مشخصات بيمار روي جلد و سایر اوراق پرونده، امضا دستورات، ثبت ساعت و تاريخ توسط پزشک و همچنین بسته شدن پايان دستورات مشاهده شد. همچنین بیشترین میزان نواقص مستند سازی در گزارشات پرستاری به ترتیب مربوط به عدم بسته شدن پايان گزارش با يک خط مستقيم، عدم اشاره به علت، نحوه و نوع حادثه در بدو ورود و عدم ارائه توضيحات کافي در مورد وضعيت عمومي بيمار بود.
- مستند سازی؛ طب اورژانس؛ ایمنی بیمار؛ مدیریت اطلاعات
ارجاع به مقاله
مراجع
Zohoor A, Pilevar-zadeh M. Study of speed of offering services in emergency department at Kerman Bahonar hospital in 2000. Journal of Iran University of Medical Sciences 2003;10(35):413-20.
Golaghaie F, Sarmadian H, Rafiie R, Nejat N. A study on waiting time and length of stay of attendants to emergency department of Vali-e-Asr Hospital, Arak-Iran. Arak Medical University Journal (Rahavard Danesh). 2008;11(2):74-83.
Commission J. Hospital accreditation standards. Joint Commission Resources. 2010:17.
RangrazJeddi F, Farzandipour M, Mosavi G. Completion rate of data information in emergency record in Kashan's hospitals. 2004;8(3):68-73.
Naghavi M, Akbari ME. Epidemiology of trauma result from external causes (accidents) in Islamic Republic of Iran. Tehran: Fekrat publications. 2009:249.
Topacoglu H, Karcioglu O, Ozucelik N, et al. Analysis of factors affecting satisfaction in the emergency department: a survey of 1019 patients. Adv Ther. 2004;21(6):380-8.
Olive C. Kobusingye AAH, David Bishai, Eduardo Romero Hicks, Charles Mock, and Manjul Joshipura. Emergency medical systems in low- and middle-income countries: recommendations for action. Bull World Health Organ. 2005;83(8):626–31.
Tavakoli N. Health information management in emergency departments in hospitals affiliated to Isfahan University of medical sciences. Health Information Management journal. 2006;9(42):17-22.
Sedighi M. A survey of record in the case of Hospitals University of medical sciences, Hamadan, Iran. . Journal of medical sciences and health services University of Hamedan. 2006;16(2):45-9.
Mashaufi. Evaluation of recorded data in Ardabil University of medical sciences hospitals. Ardabil University of medical sciences journal. 2001;6(11):43-9.
Mahmoodian S, Alidadi F, Arji G, Ramezani A. Evaluation of Completeness and Legal Aspects` Compliance of Emergency’s Medical Records in Teaching Hospitals of Zabol University of Medical Sciences. Journal of Paramedical Sciences & Rehabilitation. 2014;3(1):33-9.
Ariyaei M. A Survey on the Contents of Medical Records General Hospitals Affiliated with Kerman University of Medical Sciences During the First three Months of 1377. JHA. 2002;4(11):65-70.
Zare Z, Zohoor A. Retracted: Compare the Process of Completion Special Operation Sheets among Medical Teaching Hospitals in Uromia. JHA. 2004;7(15):34-40.
- چکیده مشاهده شده: 1305 بار
- پی دی اف دانلود شده: 2947 بار
- HTML دانلود شده: 354 بار
