مجله انجمن آنستزیولوژی و مراقبت‌های ویژه ایران

جامعه بیهوشی کشور از روز نخست آغاز بیهوشی تا کنون و به ویژه در دوران سخت دفاع مقدس به خوبی به وظیفه خود عمل کرده و انتظار دارد با رعایت اصولی حق و حقوق آنرا بدهند

مقدمه: در دسامبر سال 2019 ، یک پاتوژن ،کرونا ویروس جدید 2019(2019-nCoV) ، در ووهان چین شناخته شد،این بیمار طغیان هایی را ایجاد کرد و نهایتا در سراسر دنیا فراگیر شد. در دوران پسا کرونا(گذشت از اوج شیوع) با چالشی جدید روبرو هستیم. با توجه به اینکه از وسایل محافظ شخصی مانند دوره اوج بیماری استفاده نمی شود ، انتخاب بیماران برای ICU غیر COVID برای جلوگیری از عفونت بیماران و کارکنان غیر COVID ، چالش برانگیز است. معرفی بیماران: در ICU ، ما پروتکل بیمارستانی را به کار میبریم که براساس پروتکل پذیرش بیمار WHO در بخش مراقبت های ویژه است. با وجود در نظر گرفتن قوانین سختگیرانه برای پذیرش بیماران ، ما چندین بیمار مبتلا به COVID را در بین سایر بیماران تشخیص دادیم..علائم شامل :لنفوپنی،ضعف ،ناتوانی در راه رفتن،علائم گوارشی و کونژکتویت بود. نتیجه گیری : به نظر می رسد یک بخش میانی بین بخش های کرونایی و غیر کرونایی نیاز داشته باشیم و بیمارانی که قرار است از ICU کرونایی به غیر کرونایی منتقل شوند،در این بخش حد واسط برای یک مدت خاص بستری شوند.به کار گیری کامل تجیزات حافظت شخصی(ماسک ،دستکش،گان،محافظ چشم) در بخش های مراقبت های ویژه غیر کرونایی توصیه می شود.

هدف: طول مدت اقامت بیمارستانی LOS شاخص مهمی است که در جهت برنامه - ریزی های مالی و مدیریتی بیمارستان ها میتواند مفید باشد. اگر بتوان بیمارانی که قرار است دارای اقامت طولانی مدت در بیمارستان باشند را بلافاصله پس از پذیرش شناسایی کرد، منابع مناسب میتواند جهت تلاش برای سرعت بخشیدن به مراقبتهای بهداشتی در همان ابتدا، در دسترس قرار گیرد. لذا با توجه به سالمند شدن و از سوی دیگر، صف طولانی انتظار برای استفاده از تخت های بخش ICU ، مطالعه حاضر با هدف تعیین عوامل مرتبط با طول مدت اقامت بیماران در بخش ICU جراحی اعصاب بیمارستان لقمان حکیم انجام شده است. روش بررسی: این مطالعه از نوع توصیفی گذشته نگر است. نمونه های مورد مطالعه از 543 پرونده ی کامپیوتری بیماران بستری در بخش آی سی یو جراحی مغز واعصاب بیمارستان لقمان حکیم وابسته به دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی در بازه زمانی 1395 - 1396 استخراج شده است. سپس با استفاده از نرم افزار Spss ویرایش 25 ارتباط بین هر یک از متغیرها وطول مدت اقامت با استفاده از آزمون خی دو تحلیل گردید. یافته ها: بر اساس نتایج حاصل از پژوهش جامعه آماری متشکل از 543 بیمار با میانگین سن 18.07 ± 43.34 شامل 4/42% زن و 6/57 % مرد بودند. متوسط طول مدت اقامت بیمار 33/6±86/5 روز بود و عوامل مرتبط با طول مدت اقامت از مجموع 15 متغیر مورد بررسی شامل: تشخیص بیماری، فشار خون بالا، نوع جراحی و عوارض بعد از عمل : پنومونی، مننژیت، صرع بودند. نتیجه گیری: با استفاده از اطلاعات حاصل از تحلیل شاخص مدت اقامت بیمار در بیمارستان ها می توان به هدف تخصیص بهتر منابع و تخت های بیمارستانی و بهره وری بهینه از تخت های موجود دست یافت. با توجه به یافته های این مطالعه و با شناسایی و مدیریت بهتر عوامل مرتبط با طول مدت اقامت می توان شاخص طول مدت اقامت را بهبود داده و در کاهش هزینه ها و هدر رفت منابع گام برداشت. کلمات کلیدی: طول مدت اقامت بیمار، بخش مراقبت های ویژه، مغز و اعصاب ، عوامل مرتبط.

مقدمه: بیمارانی که بیشتر از 48 ساعت تحت تهویه مکانیکی قرار می گیرند در معرض آسیب های ریوی ناشی از تهویه مکانیکی قرار دارند. معتقدند که میزان بسیار بالایی از آسیبهای ناشی از تهویه مکانیکی زمینه التهابی دارد.اثرات ضد التهابی هپارین در مطالعات متعدد انسانی و حیوانی نشان داده شده است.هدف از انجام این مطالعه بررسی اثرات نبولایزر هپارین در پیشگیری از آسیب های ریوی ناشی از تهویه مکانیکی می باشد. روش کار: 60 بیمار بالغ که بیشتر از 48 ساعت نیاز به تهویه مکانیکی داشتند، در این مطالعه ی آینده نگر غیر تصادفی کنترل شده وارد شدند.بیماران به مدت 5 روز نبولایزر هپارین با دوز10000 واحد هر 6ساعت ، دریافت کردند.گروه کنترل ، طبق روش درمانی روتین مرکز، نبولایزر بودزوناید دریافت کردند.درطول این مطالعه تغییرات فشار اکسیژن به درصد اکسیژن(PaO2/FiO2) و شاخصrapid shallow breathing(RSBI) به عنوان هدف اولیه مورد بررسی قرار گرفتند. نتایج: میانگین روزانه PaO2/FiO2 از نظر آماری تفاوت قبل توجهی بین دو گروه نداشت(6/11±187 و 6/11±171 ،35/0 P=) .همچنین شاخص RSBI نیز تفاوت خاصی بین دو گروه نداشت(58/0 P=). تجویز هپارین، باعث افزایش تعداد روز های بدون تهویه مکانیکی بین بیماران زنده شد اما از لحاظ آماری معنی دار نبود(6/10±7/7 و 8± 1/5 ، 95 درصد فاصله اطمینان – 5/7-2/2 ، 28/0 P=). موفقیت در جدا کردن بیمار از دستگاه تهویه مکانیکی در گروه نبولایزر هپارین بالاتر بود( 42/0 P=).هیچ گونه عارضه جانبی جدی از نبولایزر هپارین مشاهده نشد. بحث: نتایج این مطالعه نشان می دهد که تاثیرات کلی و مثبت نبولایزر هپارین حداقل قابل مقایسه با یک کورتیکوستروئید قوی مثل بودزوناید است.هپارین می تواند به عنوان یک داروی موثر و ایمن برای پیشگیری ازآسیب های ریوی ناشی از تهویه مکانیکیمورد توجه قرار گیرد.

مقدمه: تجویز داروهای یوتروتونیک در طی عمل سزارین بسیار متغیر است. هدف از این مطالعه، بررسی و مقایسه دوز اکسی توسین تجویزی بر اساس الگوریتم با پروتوکل ویلیامز و همچنین عوارض جانبی در هر گروه از زنان کم خطر از جهت آتونی رحمی بعد از زایمان میباشد. مواد و روش ها: مطالعه به صورت آینده نگر و سه سوکور در 110بیمار که طبق تقسیم بندی انجمن متخصصین بیهوشی آمریکا (ASA) در دو گروه I,II تقسیم شده و تحت عمل جراحی سزارین قرار گرفتند، انجام شد. بر اساس روش دریافت اکسی توسین، بیماران به صورت تصادفی به دو گروه تقسیم شدند: گروه یک اکسی توسین را به روشRule of Threesدریافت کردند و گروه دو بر اساس پروتوکل ویلیامز این دارو را دریافت نمودند. مصرف اکسی توسین و پارامترهای همودینامیک در هر دو گروه ثبت و مقایسه شد. یافته ها: میانگین دوز مصرفی اکسی توسین در گروه اول 94/0± 32/3 (IU)بود در حالیکه میانگین دوز اکسی توسین مصرفی در گروه دوم 0/0± 6(IU) بود که با روش آماری تی تست مستقل، اختلاف معنی داری را بین دو گروه از نظر دوز مصرفی اکسی توسین نشان داد (P<0.001). میانگین دوز مصرفی مترژن در گروه اول003/0 ± 02/0(mg) بود. در حالیکه میانگین دوز مترژن مصرفی در گروه دوم02/0 ± 2/0(mg) بود که با روش آماری تی تست مستقل اختلاف معنی داری را از نظر مصرف مترژن نشان داد (P<0.001). از تعداد 55 بیمار در گروه یک به ترتیب در زمان های 3، 6، 9، 12 و 15 دقیقه تعداد 6، 1، 1، 0 و 0 بیمار تونیسیسته مناسب نداشتند در حالیکه در گروه دوم از همین تعداد بیمار در زمان های 3، 6 و 9 دقیقه هیچکدام از 55 بیمار تونیسیته مناسب نداشتند و در زمان های 12 و 15 دقیقه تعداد بیماران بدون تونیسیته مناسب رحمی 2 بیمار بود. هیچگونه اختلاف معنی داری در همودینامیک مادری، اثرات جانبی و خون از دست رفته بین دو گروه دیده نشد. نتیجه گیری:در هر دو روش هیچ گونه تغییرات غیر طبیعی در همودینامیک و نیز عوارض دیگر که مرتبط با دوز بالای اکسی توسین است، مشاهده نشد. این نتیجه نشانگر این نکته اساسی و مهم است که در این دو روش انجام شده دوز کلی اکسی توسین به میزانی که عوارض سوء ایجاد کند، نمی رسد. مزیتهای روش Rule of Threes این است که اثربخشی بالاتری داشته و در زمان کوتاهتری به تونسیته رحمی مناسب میتوان رسید و به خط دوم درمانی، نیاز نشد. در دوره پیگیری یک روزه عوارضی همچون آتونی و خونریزی غیر طبیعی نیز مشاهده نشد.

ظرف سالهای اخیرعلیرغم پیشرفتهایی که در زمینه تکنیکهای بیهوشی، ترانسفوزیون ، آنتی بیوتیک تراپی و سزارین شده است همچنان جراحی سزارین با خطرات متعددی برای مادر و نوزاد همراه است. میزان سزارین به هر دلیل در بیشتر نقاط جهان روبه افزایش است و ایران نیز از آن مستثنی نیست(1). براساس گزارشات در سال 2008 طبق گزارش who میزان سزارین در ایران مقام دوم در جهان را داشته است . متاسفانه با وجود فعالیتهای فرهنگی و آموزشی در مورد فواید زایمان طبیعی کماکان مادران بسیاری هچنان اصرار به انجام زایمان به روش سزارین دارند. البته در سالهای اخیر با تلاشهای مراجع بهداشت و سلامت و همچنین توسعه مدیریت درد زایمان طبیعی میزان سزارین کاهش یافته است.اما تعداد سزارین در ایران در زایمان اول همچنان بالاتر از استاندارد جهانی است و به دنبال آن میزان سزارین به دلیل تکرار هم بالا میباشد(2و3). به دلیل تغییرات فیزولوژیک مادر در حین حاملگی خطر بیهوشی در آن نیز نسبت به جراحی های دیگر به مراتب بالاتر است(4). مورتالیتی مادران باردار در سراسر دنیا وخصوصا در کشورهای درحال پیشرفت همچنان یک معظل بزرگ بوده و به طور غیرقابل قبولی بالا است . شایعترین علل مرگ و میر مادران در دنیا خونریزی، هیپرتانسیون ، سپسیس و عوارض ناشی از این مشکلات میباشد . عوامل متعددی در بالا بردن میزان مخاطره برای مادران باردار دخیل هستند از جمله نبودن نیروی درمانی ماهر، مراجعه دیررس به مراکز مراقبت بارداری، تاخیر در مراجعه به مراکز تخصصی این رشته، مانیتورینگ و پایش ناکافی حین بارداری و زایمان . برای پیشبرد یک سزارین یا زایمان با شرایط ایمن و همچنین امکان احیا موفق در شرایط بحرانی و حیاتی نیازمند نیرویی توانا و زبده هستیم. برای رسیدن به این هدف اینکه هر مرکز درمانی یا دانشگاهی که سرویس Obstetrics)) مامایی دارند تحت نظر متخصصین دارای فلوشیپ بیهوشی زنان (Obstetrics Anesthesia) باشد راهکاری منطقی به نظر می اید، افرادی که برای مدیریت ایمن بیهوشی عمومی و رژیونال در موارد اورژانس و غیر اورژانس جهت اداره زایمان و جراحی سزارین مادران سالم یا موارد پیچیده توانمند و آموزش دیده باشند و در مواردی بتوانند به سایر مراکز اقماری مشاوره و راهکار ارایه نمایند(5). برای رسیدن به این مهم نیازمند ارتقای دانش و عملکرد متخصصین بیهوشی درزمینه Anesthesia) Obstetrics) بیهوشی مامایی و ایجاد حساسیت لازم برای سیستمهای درمانی در جهت تجهیز بخشهای مامایی به وسایل، داروها و امکانات مورد نیاز در این رشته هستیم تا بتوانیم مراقبتی حرفه ای و روزامد از مادران به عمل آوریم. به نظر می رسد سنگ بنای ایجاد این حساسیت برای رسیدن به این هدف، راه اندازی دوره فلوشیپ بیهوشی در مامایی است، همانطور که کشورهای پیشرفته نیز از ایجاد این رشته در جهت کاهش موارد مرگ و میر و عوارض مادران سود برده اند(6). شرکت کننده های دوره فلوشیپ مامایی از بین متخصصین بیهوشی که به فیلد زنان و مامایی علاقه مند هستند و همچنین براساس سابقه فیلد کاری ، توانایی هایی آکادمیک و تجربه بالینی انتخاب میشوند. دراین دوره تکمیلی تمام فعالیت‌ها و اطلاعاتی که میتوانند کیفیت مراقبت از مادران باردار را ارتقا دهند و موجب کاهش میزان و شدت عوارض ناشی از زایمان و اعمال مامایی شوند و همچنین تامین هر چه بیشتر ایمنی بیماران حین بیهوشی و مدیریت درد زایمانی، اموزش داده شود. با توجه به نگاه ویژه برنامه ریزان در زمینه سلامت مادران به عنوان شاخص سلامت جامعه و همچنین وجود افراد با تجربه در زمینه بیهوشی مامایی امیدواریم به زودی شاهد تربیت افرادی با قابلیت ویژه در این زمینه باشیم، تا مادران ایران زمین روند زایمان را ایمن تر از پیش تجربه نمایند.

این مطالعه در تابستان1399 و با بررسيتعدادی از مقالات اخیربا استفاده ازپايگاه اطلاعاتیPubmed انجام شده است.تمرکز پژوهش روی بیماران با عفونت های ویروسی هم خانواده ی COVID19از نظرانتخابهای درمانی و اثربخشي درمان با هموپرفیوژن(hemoperfusion) دراين بیماران بوده است.شیوع گسترده COVID19غالبا" بصورت درگیری دستگاه تنفسی توام باسرعت انتشار بالا ميباشد. عدم وجود درمان قطعی و درنتيجه، مرگ و مير فزاينده ي اين بيماري، نشان از نياز مبرم بهدستیابی به درمانیکارآمد برای کنترل این عفونت ويروسي دارد. تحقیقاتي كه در زمینه ی درمان عفونتهاي ویروسی تنفسی و همچنین ویروس های خانواده ی کروناویریده انجام شده است، نشان داده كه درعفونت های تنفسی با افزایش سایتوکاین(cytokine) های پیش التهابی در خون ،طوفان سایتوکاینی(cytokine storm) ایجاد شده كه می تواند سبب سپسیس شدید(severe sepsis)، شوک سپتیک(septic shock)و نهايتا" افزايش مرگ و مير گردد. درموارد متعددی از گزارشهای موردی بیماران مشخص شده است که با استفاده از روش هموپرفیوژن و پاکسازی سایتوکاین ها و واسطه های التهابی از خون میتوان علایم تنفسی بیمار و میزان اشباع اکسیژن خونی و در نتیجه سیر بیماری را به نحو مطلوبی تغییر داد. ایندرحالي است که استفادهروتین(routine usage )از هموپرفیوژن به دلیل ايجاد عوارضیمانند افزايش خطر خونریزی و نوسانات فشارخون بیمار با محدوديتهايي مواجه است.نهايتا" درمورد صحیح یا غلط بودن این فرضیه که: "آیا هموپرفیوژن می تواند در درمان بیماران مبتلا به عفونت های ویروسی با درگیری سیستم تنفسی و ایجاد طوفان سایتوکاینی مفید و اثربخش باشد؟" بايد اذعان نمود كه با وجود گزارشات امیدبخش بدنبال این درمان اماقطعیت سودمندی آن همچنان نيازمند بررسيهاي بيشتري میباشد.

مقدمه:اختلال تبدیلی یا اختلال عملکردی عصبی یک تشخیص نهایی است که پس از رد کردن سایر تشخیصهای افتراقی، و در بیمارانی که علائم آنها با یافته های بالینی کاملا" توجیه پذیر نمیباشد، حاصل میشود.این اختلال با علائم گوناگونی میتواند نمود پیدا کند که شایعترین آنها بصورت اختلال در تکلم، اختلالات حسی و حرکتی، عدم تعادل، تشنج کاذب، دیستونی و میوکلونوس میباشند.اختلال تبدیلی تقریبا" همواره با یک محرک روانی آغاز میشود و در واقع این اختلال راه مقابله ی بدن با تنشهای روانی از طریق تبدیل آنها به علائم فیزیکی(اغلب بصورت علائم عصبی) میباشد.زایمان از یک سو بعنوان یک عامل بزرگ تحریک روانی و احساسی به شمار می آید و lمادر رامستعد به این اختلال می نماید و از طرفی علائم عصبی ناشی از روشهای بیدردی و بیهوشی(رژیونال، نوراگزیال و عمومی)میتواند این تشخیص و نهایتا درمان صحیح را چالش برانگیز نماید. معرفی بیمار:خانم33 ساله ای تحت بیدردی اپیدورال موفق تولد یک نوزاد دختر کاملا سالم از طریق زایمان طبیعی میشود. بمحض ورود به ریکاوری، کادر درمانی متوجه ناتوانی بیمار در تکلم و فلج اندامها با وجود هوشیاری کامل و درک کامل نسبت به اطراف میشوند.جالب اینکه مادر اصلا نگران نبوده ومتوجه صحبتهای اطرافیان میشد و با تکانهای سرپاسخ میداد.با گذشت 2 ساعت علائم مادر کاملا" بهبود یافت و پس از مشاوره با همکاران مغزواعصاب و روانپزشک در نهایت با تشخیص اختلال تبدیلی تحت درمان قرار گرفت. نتایج:اختلال تبدیلی یک تشخیص نهایی پس از بررسی و ردکردن سایر تشخیصهای افتراقی بوده و در بیمارانی که علائم بالینی شان متناسب با یافته های ما نیست، خصوصا" در خانم های جوان و طی موقعیت پر تنش زایمان، میبایست به آن فکر کنیم. بنظر میرسد در بین متخصصین بیهوشی، همکارانی که در زمینه ی زنان و زایمان فعال هستند بیشترین برخورد را با این گونه بیماران در بازه زمانی حوالی زایمان داشته باشند.