ارزیابی خطاهاي انساني مربوط به بردمن در يكي از اتاق هاي كنترل صنايع پتروشيمي توسط روش CREAM گسترده

صفورا كريمي, مصطفي ميرزايي علي آبادي, ايرج محمد فام

66

چکیده

چکیده

زمينه و اهداف: از جمله ویژگی‌های مهم صنایع امروزی، کنترل دقیق اغلب اجزای کلیدی صنعت از طریق اتاق‌های کنترل مرکزی است. به همین دلیل بروز خطا توسط پرسنل اتاق‌های کنترل، می‌تواند فاجعه بار باشد. مطالعه حاضر با هدف شناسايي و ارزيابي خطاهاي انساني در اتاق كنترل يكي از صنايع پتروشيمي به انجام رسيد.

مواد و روش‌ها: مطالعه حاضر، يك پژوهش مورد پژوهي توصيفي- تحليلي مي‌باشد كه در اتاق كنترل يكي از صنايع پتروشـيمي اجرا گرديد. در این پژوهش ابتدا وظايف شغلي موجود در اتاق کنترل اصلی با استفاده از روش تجزيه و تحليل سلسله مراتبي تحليل شد. سپس با اسـتفاده از روش CREAM گسترده ضمن شناسایی خطاهای انسانی، كنترل‌هاي محتمل كاربر و خطاهاي احتمالي شناختي براي وظايف شغلي تعیین و ارزیابی شد. در طی انجام این مطالعه کلیه موازین اخلاقی رعایت و مجوزهای مربوطه دریافت گردید.

يافته‌ها: نتایج مطالعه نشان داد که نوع سبك كنترلي برای وظایف بردمن در 88 درصد موارد از نوع استراتژیک و در 12 درصد مابقی از نوع لحظه‌ای بود. براساس نتایج روش CREAM گسترده، از تعداد کل خطاهای شناسایی شده، خطای اجرا (55 درصد)، خطای تفسیر (20 درصد)، خطای برنامه‌ریزی (14/9درصد) و خطای مشاهده (10/1درصد) بدست آمد.

نتيجه‌گيری: با توجه به تعیین نقش مهمترین عوامل شکل دهنده عمکلرد در اجرای وظایف بردمن، بازنگری و باز طراحی برنامه نوبت كاري و بهينه سازي سامانه ارتباطي از مهمترین پیشنهادات حاصل از مطالعه حاضر بود.

کلید واژه‌ها: خطاي انساني، اتاق كنترل، تكنيك CREAM، صنايع پتروشيمي

تمام متن:

PDF

مراجع

- Meshkati N. Human factors in large-scale technological systems’ accidents: Three Mile Island, Bhopal, Chernobyl.

Industrial Crisis Quarterly 1991; 5(2):133-54.

- Richei A, Hauptmanns U, Unger H. The human error rate assessment and optimizing system HEROS—a new

procedure for evaluating and optimizing the man–machine interface in PSA. Reliability Engineering & System

Safety 2001; 72(2):153-64.

- Islam R, Khan F, Abbassi R, Garaniya V. Human error probability assessment during maintenance activities of

marine systems. Safety and Health at Work 2018; 9(1):42-52.

- Hollnagel E. Cognitive reliability and error analysis method [CREAM]. Oxford: Elsevier; 1998.

- Mohammadfam I, Movafagh M, Bashirian S. Comparison of Standardized Plant Analysis Risk Human Reliability

Analysis (SPAR-H) and Cognitive Reliability Error Analysis Methods (CREAM) in Quantifying Human Error in

nursing practice. Iranian Journal of Public Health 2016; 45(3):401-402.

- Akyuz E, Celik M. Application of CREAM human reliability model to cargo loading process of LPG tankers.

Journal of Loss Prevention in the Process Industries 2015; 34:39-48.

- Majewicz PJ, Blessner P, Olson B, Blackburn T. Estimating the probability of human error by incorporating

component failure data from User- Induced Defects in the development of complex electrical systems. Risk Analysis

https://doi.org/10.1111/risa.12798

- Sun Z, Li Z, Gong E, Xie H. Estimating human error probability using a modified CREAM. Reliability Engineering

& System Safety 2012; 100:28-32.

- Li P-c, Chen G-h, Dai L-c, Li Z. Fuzzy logic-based approach for identifying the risk importance of human error.

Safety Science 2010; 48(7):902-13.

- Noroozi A, Khakzad N, Khan F, MacKinnon S, Abbassi R. The role of human error in risk analysis: Application

to pre-and post-maintenance procedures of process facilities. Reliability Engineering & System Safety 2013;

:251-58.

- Yang Z, Bonsall S, Wall A, Wang J, Usman M. A modified CREAM to human reliability quantification in marine

engineering. Ocean Engineering 2013; 58:293-303.

- Asadzadeh S, Azadeh A. An integrated systemic model for optimization of condition-based maintenance with

human error. Reliability Engineering & System Safety 2014; 124:117-31.

- Ung S-T. A weighted CREAM model for maritime human reliability analysis. Safety Science 2015; 72:144-52.

- Lee SM, Ha JS, Seong PH. CREAM-based communication error analysis method (CEAM) for nuclear power

plant operators’ communication. Journal of Loss Prevention in the Process Industries 2011; 24(1):90-97.

- Mara L, Massimo G, Giuliano R. The Management of Uncertainty: Model for evaluation of human error

probability in railway system. American Journal of Applied Sciences 2014; 11(3):381-90.

- Desmorat G, Guarnieri F, Besnard D, Desideri P, Loth F. Pouring CREAM into natural gas: The introduction of

Common Performance Conditions into the safety management of gas networks. Safety Science 2013; 54:1-7.

- Rui-shan S, Xin W. Application of failure probability of CREAM for judgment and decision-making in the

cockpit. Journal of Safety Science and Technology 2010; 6(6):40-45.

- Mazlomi A, Hamzeiyan Ziarane M, Dadkhah A, Jahangiri M, Maghsodepor M, Mohadesy P, et al. Assessment

of human errors in an industrial petrochemical control room using the CREAM method with a cognitive ergonomics

approach. Journal of School of Public Health & Institute of Public Health Research 2011; 8(4):15-30.

- Mohammadfam I, Amid M, Hajiakbari M. The study of human errors in de-mining operations using the CREAM.

Journal of Military Medicine 2016; 17(4):241-47 (In Persian).

- Mohammadfam I, Mansouri N, Nikoomaram H, Ghasemi F. Comparison of commonly used accident analysis

techniques for manufacturing industries. International Journal of Occupational Hygiene 2015; 7(1):32-37.

- Mohammadfam I, Bashirian S, Bakhshi Z. Evaluation and Management of Human Errors in Critical Processes

of Hospital Using the Extended CREAM Technique. Iranian Journal of Health, Safety and Environment 2017;

(4):851-58.

- Cheraghi MA, Nasabadi N, Reza A, Mohammad Nejad E, Salari A, Kheyli EK, et al. Medication errors among

nurses in intensive care units (ICU). Journal of Mazandaran University of Medical Sciences 2012; 21(1):115-19 (In

Persian).

ارجاعات

  • در حال حاضر ارجاعی نیست.